經會陰三維超聲評估妊娠及分娩對女性肛門括約肌復合體的影響

王 彤，解麗梅

(中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201706050

表1 各組一般資料比較(±s)

表1 各組一般資料比較(±s)

組別年齡(歲)身高(cm)體質量(kg)BMI(kg/m2)未育組(n=15)26.9±4.2163.67±4.7957.87±7.3221.61±2.78中孕組(n=31)29.0±3.4164.14±3.9063.53±6.6923.56±2.23晚孕組(n=31)29.0±3.4164.90±4.3971.61±10.1026.28±3.11剖宮產組(n=24)30.6±4.3164.00±3.5662.65±6.5523.28±2.14陰道分娩組(n=30)28.7±3.0162.87±3.0561.48±5.7123.22±2.49F值2.2370.4489.05810.699P值0.0690.774<0.05<0.05

圖1 ASC測量平面 A.近端平面; B.中部平面; C.遠端平面

肛門括約肌復合體(anal sphincter complex, ASC)包括肛門內括約肌(internal anal sphincter, IAS)、肛門外括約肌(external anal sphincter, EAS)和恥骨直腸肌(puborectalis muscle, PRM)[1]，PRM也稱恥骨內臟肌(pubovisceralis muscle, PVM)，是肛提肌的重要組成部分，與肛提肌內側和肛管鄰近[2-3]。二維或三維肛管內超聲檢查被認為是評估IAS和EAS損傷的金標準。近年來，經會陰三維超聲已成為評估ASC的重要方法[4-7]，與肛管內超聲相比，經會陰三維超聲無創、價格低廉、操作簡便[1-2]，還可觀測PRM[1-3]。本研究采用經會陰三維超聲對女性ASC進行觀察和測量，分析妊娠過程及分娩方式對ASC的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2017年1月于我院接受超聲檢查的131名婦女，其中未育組(無妊娠史)15名、中孕組(孕22～26周)31名、晚孕組(孕37～42周)31名、剖宮產組24名和陰道分娩組30名(初產婦，產后42～60天)，5組受檢者一般資料見表1；其中剖宮產組未進入第二產程，陰道分娩組無器械助產史。同時排除顯性肛門括約肌損傷史、慢性咳嗽史、肛直腸手術史、直腸脫垂及盆腔巨大包塊史受檢者。本研究經本院倫理委員會審核通過；所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC6-12-D腔內探頭，頻率5～9 MHz。囑受檢者取膀胱截石位，調節探頭清晰顯示肛管正中矢狀切面(A平面)，以此切面為準對肛管進行三維容積成像，獲得ASC圖像，并存儲。軸切面為B平面，冠狀切面為C平面。調節B和C平面中心參考點以調節整體容積。通過旋轉調節x、y、z軸，獲得近、中、遠3個橫切面，定義通過肛管直腸角的橫切面為近端平面(圖1A)，顯示PRM在IAS后方交叉且PRM最厚的平面為中部平面(圖1B)，IAS、EAS均顯示最清晰的橫切面為遠端平面(圖1C)。于靜息及縮肛狀態下，分別在近、中、遠3個平面，取12、3、6、9點的位置測量IAS厚度；于中部平面，取4(左側)、8點(右側)的位置測量PRM厚度；在遠端平面，取12、3、6、9點的位置測量EAS的厚度。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；左右兩側PRM比較采用配對樣本t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

5組間體質量及體質量指數(body mass index, BMI)差異有統計學意義，其中晚孕組與其余4組兩兩比較差異有統計學意義(P均<0.05)；5組間年齡和身高差異均無統計學意義(P=0.069、0.774)。

靜息狀態和縮肛狀態下，5組ASC厚度及左右兩側PRM分別見表2、3。

靜息狀態下，剖宮產組近端平面12點及9點方向、中部平面3點及9點方向IAS厚度較未育組及陰道分娩組厚(P均<0.05)，陰道分娩組中部平面12點方向IAS厚度較晚孕組薄(P<0.05)；遠端平面4個方位EAS厚度，剖宮產組及陰道分娩組較晚孕組薄(P均<0.05)，剖宮產組與陰道分娩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。縮肛狀態下，晚孕組及剖宮產組近端平面12點及9點方向IAS及遠端平面12點EAS的厚度較陰道分娩組厚(P均<0.05)。

靜息狀態下，左右兩側PRM的肌肉厚度在晚孕組最厚，剖宮產組及陰道分娩組均較晚孕組薄，陰道分娩組較剖宮產組更薄(P<0.05)；縮肛狀態下，左右兩側PRM的厚度陰道分娩組較其余各組薄(P均<0.05)。靜息狀態下，未育組及晚孕組PRM的厚度均為左側大于右側(t=2.49、305.50，P=0.03、<0.01)；縮肛狀態下，未育組、中孕組縮肛狀態下，PRM的厚度左側大于右側(t=2.29、3.19，P=0.04、<0.01)。而在剖宮產組及陰道分娩組，兩側PRM厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

研究[3-5,8]表明，與剖宮產相比，經陰道分娩會增加IAS、EAS、PRM的損傷及肛門失禁(anal incontinence, AI)的發生率。但也有學者[9]認為剖宮產并不能明顯減少產后AI的發生。Johannessen等[10]提出女性妊娠過程中激素、力學和神經肌肉的改變對盆底功能的損傷比陰道分娩的影響更大。Merwether等[3]研究表明，除ASC中斷，IAS及EAS厚度變薄對括約肌功能可能也存在不利的影響。Karcaaltincaba等[11]研究發現，與分娩前相比，陰道分娩組12點位置的IAS及EAS的厚度均變薄，而在剖宮產組未檢測到相同結果，與本研究的部分結果相符。

表2 各組靜息狀態下ASC各測量指標比較(mm，±s)

表2 各組靜息狀態下ASC各測量指標比較(mm，±s)

組別近端平面IAS12點3點6點9點中部平面IAS12點3點6點9點PRM左側(4點)右側(8點)未育組(n=15)2.11±0.50#2.15±0.432.12±0.592.37±0.45#2.31±0.762.23±0.60#2.05±0.42.33±0.36#9.19±2.31*8.58±1.98*中孕組(n=31)2.63±0.882.33±0.552.21±0.612.40±0.492.35±0.702.31±0.612.23±0.682.32±0.45#9.64±1.73*9.32±1.60*晚孕組(n=31)2.40±0.552.25±0.632.11±0.522.30±0.442.62±0.682.41±0.572.10±0.682.46±0.6310.94±1.38#10.35±1.47#剖宮產組(n=24)2.64±0.742.46±0.552.41±0.782.72±0.70*2.35±0.422.61±0.532.17±0.552.62±0.409.19±1.74*8.83±1.62*陰道分娩組(n=30)2.02±0.99#2.01±0.61#2.09±0.652.19±0.612.04±0.55*2.08±0.54*#1.95±0.632.21±0.54#8.01±1.86*#7.87±1.58*#F值3.4732.4141.0903.3753.2293.1170.8572.48810.8509.615P值0.0100.0520.3640.0120.0150.0170.4920.047<0.001<0.001組別遠端平面IAS12點3點6點9點EAS12點3點6點9點未育組(n=15)2.07±0.582.31±0.432.24±0.602.51±0.402.51±0.50*2.79±0.81*3.17±0.81*3.07±0.71*中孕組(n=31)2.16±0.642.30±0.652.47±0.642.49±0.572.98±0.663.51±0.973.48±0.863.46±0.88晚孕組(n=31)2.15±0.642.33±0.722.50±0.732.52±0.583.10±0.783.67±0.903.74±0.783.80±0.75剖宮產組(n=24)2.10±0.602.46±0.442.56±0.722.71±0.422.47±0.53*3.21±0.58*2.99±0.57*3.23±0.78*陰道分娩組(n=30)1.99±0.462.07±0.652.40±0.732.46±0.682.60±0.71*3.21±0.85*3.18±1.06*3.25±0.80*F值0.3521.3360.5650.7514.8163.3313.3453.084P值0.8420.2610.6890.5590.0010.0130.0120.019

注：*：與晚孕組比較，P<0.05；#：與剖宮產組比較，P<0.05

表3 各組縮肛狀態下ASC各測量指標比較(mm，±s)

表3 各組縮肛狀態下ASC各測量指標比較(mm，±s)

組別近端平面IAS12點3點6點9點中部平面IAS12點3點6點9點PRM左側(4點)右側(8點)未育組(n=15)2.11±0.402.15±0.421.91±0.532.35±0.352.23±0.492.23±0.501.95±0.422.47±0.439.85±1.80*9.33±1.84中孕組(n=31)2.23±0.642.23±0.462.07±0.632.36±0.372.48±1.262.38±0.592.05±0.692.33±0.419.94±2.36*9.41±2.24*晚孕組(n=31)2.43±0.84*2.25±0.681.93±0.512.40±0.56*2.50±0.752.22±0.621.89±0.552.78±2.3210.73±1.66*10.41±1.85*剖宮產組(n=24)2.55±0.81*2.54±0.472.15±0.492.69±0.56*2.36±0.682.59±0.49*2.13±0.512.76±0.509.95±1.75*9.66±1.56*陰道分娩組(n=30)2.00±0.662.10±0.581.88±0.632.12±0.522.13±0.512.13±0.391.89±0.652.22±0.448.44±2.048.33±1.55F值2.8932.3901.0464.4980.9922.9940.8441.2905.4164.978P值0.0250.0540.3860.0020.4150.0210.5000.278<0.0010.001組別遠端平面IAS12點3點6點9點EAS12點3點6點9點未育組(n=15)2.02±0.432.34±0.422.21±0.532.53±0.592.77±0.65*3.65±0.853.07±0.753.83±0.95中孕組(n=31)2.15±0.712.24±0.512.22±0.582.56±0.522.93±0.70*3.61±0.893.43±0.883.71±0.76晚孕組(n=31)1.97±0.502.21±0.592.34±0.562.45±0.492.88±0.79*3.69±0.863.56±0.943.55±0.76剖宮產組(n=24)2.00±0.432.30±0.472.38±0.642.63±0.502.75±0.65*3.23±0.633.27±0.693.39±0.70陰道分娩組(n=30)1.91±0.652.18±0.462.24±0.592.38±0.592.28±0.513.23±0.643.26±1.143.39±0.85F值0.6940.3730.4130.9114.1652.2870.9271.267P值0.5980.8270.7990.4600.0030.0640.4510.287

注：*：與陰道分娩組比較，P<0.05

Weinstein等[1]的研究證實，經會陰三維超聲能可靠評價肛門括約肌的缺損，其可信度為0.80～0.95。Meriwether等[2]采用肛管內超聲與經會陰超聲檢查對同一患者ASC進行測量，結果發現兩種技術可獲得相同的結果。納入本組的131名受檢者，經會陰三維容積超聲檢查均可得到較滿意的ASC三維圖像；通過對存儲的三維圖像進行后處理，并進行多點測量，可探討女性妊娠及分娩方式對ASC解剖形態的影響。

IAS是從肛管直腸角連續到恥白線的環形平滑肌，因此可在PRM上下平面對其進行測量。EAS相對于IAS位置低，故本研究只在PRM下方的平面測量EAS[12]。對IAS和EAS的每個平面均測量4個位置，旨在使測量的數據具有代表性。靜息、縮肛及瓦氏狀態均為評估盆底功能的重要狀態，但考慮晚孕組孕婦情況，本研究未在瓦氏狀態下進行常規測量。

本組發現，在靜息及縮肛狀態下左右兩側PRM的厚度，靜息狀態下中部平面3點方向IAS及縮肛狀態下近端平面12點、9點方向IAS，遠端平面12點方向EAS的厚度，陰道分娩組較晚孕組及剖宮產組薄，可能因經陰道分娩時的拉伸作用所致。Meriwether等[3]認為EAS的變薄會減弱ASC的功能，筆者認為經陰道分娩可能使IAS、EAS部分位置及左右兩側PRM肌肉厚度變薄，從而減弱ASC的功能。本研究未育組靜息及縮肛狀態下，中孕組縮肛狀態下及晚孕組靜息狀態下，PRM的厚度均為左側大于右側，可能由于晚孕期大部分胎兒為枕左前位，對左側PRM的壓迫作用更加明顯，引起母體自身的應對反應。Meriwether等[2]分別采用經肛管內超聲及經會陰超聲檢查，均發現正常女性左側PRM較右側厚。在本研究中的同組別，縮肛及靜息狀態下所得結果的差異，可能是由于肛門括約肌收縮時各部位肌肉用力不均，其具體機制還需進一步研究。

本研究的局限性：未對同一群體進行從未育到分娩的跟蹤研究，增加了組間的混雜因素，還有待進一步研究。

總之，本研究中孕組、晚孕組、剖宮產組、陰道分娩組ASC發生不同程度變化，中孕組、晚孕組、剖宮產組ASC部分位置的厚度增加，而陰道分娩組變薄；ASC增厚是女性在妊娠過程中的自身保護機制。

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[1] Weinstein MM, Pretorius DH, Jung SA, et al. Transperineal three-dimensional ultrasound imaging for detection of anatomic defects in the anal sphincter complex muscles. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009,7(2):205-211.

[2] Meriwether KV, Hall RJ, Leeman LM, et al. 2D and 3D endoanal and translabial ultrasound measurement variation in normal postpartum measurements of the anal sphincter complex. Int Urogynecol J, 2015,26(4):511-517.

[3] Merwether KV, Hall RJ, Leeman RJ, et al. The relationship of 3-D translabial ultrasound anal sphincter complex measurements to postpartum anal and fecal incontinence. Int Urogynecol J, 2015,26(8):1191-1199.

[4] Valsky DV, Cohen SM, Lipschuetz M, et al. Three-dimensional transperineal ultrasound findings associated with anal incontinence after intrapartum sphincter tears in primiparous women. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012,39(1):83-90.

[5] 陳華,王慧芳,陳夢華,等.經會陰超聲評估盆底康復治療近期療效.中國醫學影像技術,2016,32(8):1240-1243.

[6] 張原溪,史鐵梅,劉晨,等.經會陰超聲評價產后肛門括約肌復合體的研究進展.中國介入影像與治療學,2017,14(11):699-702.

[7] Shek KI, Rojas RG, Dietz HP, et al. The evolution of transperineal ultrasound findings of the external anal sphincter during the first years after childbirth. Int Urogynecol J, 2016,27(12):1899-1903.

[8] Rojas RG, Atan IK, Shek KL, et al. Anal sphincter trauma and anal incontinence in urogynecological patients. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015,46(3):363-366.

[9] Borello-France D, Burgio KL, Richter HE, et al. Fecal and urinary incontinence in primiparous women. Obstet Gynecol, 2006,108(4):863-872.

[10] Johannessen HH, Wibe A, Stordahl A, et al. Anal incontinence among first time mothers—what happens in pregnancy and the first year after delivery? Acta Obstet Gynecol Scand, 2015,94(9):1005-1013.

[11] Karcaaltincaba D, Erkaya S, Isik H, et al. The immediate effect of vaginal and caesarean delivery on anal sphincter measurements. J Int Med Res, 2016,44(4):824-831.

[12] 王彤，解麗梅.經會陰超聲評價女性肛門括約肌的研究進展.中國臨床醫學影像雜志，2017,28(8):588-591.