超聲心動圖定量評價川崎病患兒7～14年冠狀動脈Z值變化

鄭晶晶，夏 焙，陳偉玲，于紅奎，林 洲

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院超聲影像科，湖北 武漢 430014；2.深圳市兒童醫院超聲影像科，廣東 深圳 518038)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201705071

川崎病(Kawasaki disease, KD)是以全身性血管炎為主要病變的急性血管炎綜合征，特異性累及冠狀動脈(簡稱冠脈)，導致冠脈擴張、冠脈瘤等冠脈病變(coronary artery lesion, CAL)，是影響KD預后最重要的因素[1]。經靜脈注射丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)后，KD急性期患兒臨床癥狀和體征迅速緩解，但CAL仍處于恢復過程，治療過程中仍需超聲心動圖監測。本研究應用超聲心動圖Z值定量評價KD患兒7～14年后冠脈內徑變化，探討超聲心動圖標準化定量評價遠期冠脈內徑的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集1998年4月—2008年12月于深圳市兒童醫院診治且隨訪資料完整的KD患兒100例，男70例，女30例，年齡7.8～17.9歲，平均(11.8±2.2)歲；隨訪7～14年，平均(9.78±1.61)年；急性期均符合KD臨床診斷標準[2]。按急性期CAL[3]程度，將KD患兒分為擴張組[n=54；<3歲，冠脈內徑(d)≥2.5 mm；3～9歲，d≥3.0 mm；>9歲，d≥3.5 mm;圖1]、無擴張組(n=46；<3歲，d<2.5 mm；3～9歲，d<3.0 mm;>9歲，d<3.5mm)。擴張組包括冠脈小瘤(d≤4 mm)43例、中瘤(48 mm)6例[1-2](圖2)。以同期性別、年齡、體表面積(body surface area, BSA)相匹配[4]的51名健康兒童作為對照組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE Vivid E9 Dimension型彩色多普勒超聲儀，M5S探頭(頻率2.0～4.5 MHz)，12S探頭(頻率4.5～12.0 MHz)，4V探頭(頻率2.5～3.6 MHz)。按照美國超聲心動圖協會小兒超聲心動圖指南[5]行超聲心動圖檢查，同步記錄心電圖并存儲動態圖像，進行回放測量。

1.2.2 測量與計算 經胸超聲心動圖測量冠脈左主干(left main coronary artery, LMCA)、左前降支(left anterior descending, LAD)及右冠脈近段(proximal right coronary artery, pRCA)內徑。采用文獻[4]正常參考值預測平均值(y)及均方差(MSE)。Z=[M-y]/MSE，M為各項實測值，分別獲得相應Z值。Z值計算公式：

以雙平面Simpson法測量左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)，計算左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)：LVEF=[(LVEDV-左心室收縮末期容積)/LVEDV]×100%。

1.3 統計學分析 采用SPSS 16.0統計分析軟件。正態分布計量資料以±s表示；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。非正態分布資料以中位數(上下四分位數)表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，組間兩兩比較采用Mann-Whitney檢驗；采用二分類Logistic回歸模型，分析遠期冠脈擴張的影響因子；P<0.05為差異有統計學意義。每組隨機抽取10人，測量冠脈內徑。采用Pearson相關分析和Bland-Altman分析法進行可重復性檢驗。

2 結果

3組間一般資料差異均無統計學意義(P均>0.05)；擴張組與無擴張組間急性期IVIG時間和臨床表現典型/非典型差異均無統計學意義(P均>0.05)見表1。

表1 3組一般資料比較結果

注：*：采用χ2檢驗；**：采用獨立樣本t檢驗

表2 3組冠脈內徑比較

圖1 患兒男，2歲，KD病急性期，左冠脈擴張 (LAD：左冠脈前降支；LMCA：左冠脈主桿) 圖2 患兒男，1歲，KD病急性期，左、右冠狀動脈巨大瘤樣擴張 (LMCA：左冠脈主干；LAD：左前降支；pRCA：右冠脈近段) 圖3 測量LAD的Bland-Altman分析圖 A.觀察者內； B.觀察者間

2.1 各組冠脈內徑及比較 擴張組冠脈內徑大于無擴張組和對照組(P均<0.05)，無擴張組冠脈內徑與對照組比較差異無統計學意義(tLMCA=0.781、tLAD=1.204、tpRCA=1.743，P均>0.05)，見表2。

2.2 各組冠脈內徑Z值比較 7～14年后，仍有10例KD患兒冠脈擴張，表現為冠脈Z值>2.5。3組冠脈Z值及比較見表3。擴張組冠脈Z值大于無擴張組和對照組(P均<0.05)；無擴張組與對照組間Z值差異無統計學意義(tLMCA=0.488、tLAD=1.026、tpRCA=-0.045，P均>0.05)。

2.3 恢復期冠脈擴張的影響因子 KD患兒7～14年冠脈擴張的影響因子分析結果見表4。急性期冠脈擴張程度(小瘤或中大瘤)的診斷優勢比(odds ratio,OR)有統計學意義(P<0.001)，而臨床表現是否典型、發病年齡、IVIG時間等差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.4 可重復性檢驗 測量LAD的一致性分析：觀察者組內及組間測量LAD具有良好相關性(r=0.982、0.886，P均<0.01),觀察者組內及組間重復性良好(圖3)，測量差值分別為0.002 00±0.044 37、(0.027 00±0.100 10)，測量的95%置信區間分別為(-0.018 57，0.014 57)、(-0.064 39，0.010 39)。

表3 3組冠脈內徑Z值及比較

表4 KD患兒7～14年冠脈擴張的影響因子分析結果

3 討論

KD血管炎可導致中小血管擴張、血管瘤形成，以冠脈最為常見。部分患兒冠脈在急性期呈一過性擴張[6]，而冠脈擴張及冠脈瘤血管內膜增厚與回縮呈慢性過程[7]。冠脈瘤回縮使管腔內徑正常化，同時伴有血管內皮細胞增生、遷移和平滑肌細胞擴散浸潤[1]，回縮處血管內皮功能障礙及血管壁形態異常仍持續存在，可進行性發展為冠脈狹窄與閉塞[8]。因此，長期隨訪患兒對于評估心血管不良事件危險因素具有重要意義。

國內外有多種方法界定KD冠脈擴張。既往認為冠脈內徑與年齡呈正相關：3歲以下冠脈內徑<2.5 mm，3～9歲冠脈內徑<3.0 mm，9歲以上冠脈內徑<3.5 mm[3]。1984年日本衛生部頒布的冠脈擴張標準為5歲以下冠脈內徑>3 mm，或5歲以上冠脈內徑>4 mm[1]。2004年，美國心臟病協會(American Heart Association， AHA)將冠脈瘤分為小瘤(內徑<5 mm)、中瘤(內徑5～8 mm)和巨大瘤(內徑>8 mm)[2]。根據日本衛生部標準，在冠脈內徑“正常”患兒中，27%冠脈經BSA校正后仍高于正常兒童的2倍標準差，即存在低估[9]。AHA指出，傳統方法界定為無冠脈擴張患兒仍有冠脈Z值≥2.5的可能，因此建議將KD冠脈擴張界定為經BSA校正的、超過正常參考值均數的2.5個標準差，即Z值>2.5[2]。而在Manlhiot等[10]提出的KD冠脈Z值分類系統中，以冠脈內徑2.5≤Z值<5為小瘤、5≤Z值<10為大瘤、Z值≥10為巨大瘤。2017年，AHA再次對KD冠脈病變的界定標準進行修改，強調KD冠脈病變內徑變化，采用經BSA標準化的Z值定量：①冠脈始終無擴張者內徑Z值<2.0；②僅擴張時，Z值2.0～2.5，或首次Z值<2.0，隨訪復查時Z值縮小超過1；③小瘤2.58 mm。目前采用超聲心動圖獲取冠脈Z值已成為KD患兒的主要隨訪方法[11]。

Z值是標準差的倍數，是將個體測量結果與相同BSA健康人群進行比較所得的位置變量，消除了BSA等因素的影響，提升了個體生長過程中縱向比較的可比性和可靠性。Z值不僅可應用于KD冠脈病變，也可用于評價小兒先天性心臟病術前診斷和術后變化[12-15]。分析美國和日本1 082例KD患者的冠脈，發現使用相同方法計算Z值時[16]，美國及日本受試者出現不同人數范圍的Z值≥2.5(26% vs 39%、30% vs 44%)，提示在確定和比較冠脈異常時需考慮到種群因素。本研究中Z值是依據大樣本中國健康兒童的正常參考值所得結果[4,12]，采用中國人自身的參考值，消除因人種不同造成的偏倚[17]，應用超聲心動圖Z值定量評價KD患兒遠期冠脈變化，比傳統內徑絕對值更為可靠。

本研究發現，KD急性期冠脈擴張患兒在病程遠期冠脈內徑仍增大，表現為Z值正值增大，急性期冠脈損傷程度對遠期冠脈擴張具有明顯影響，提示冠脈血管損傷具有持久性。采用血管內超聲檢測KD病程10年以上的冠脈，發現冠脈造影顯示為正常者冠脈內-中膜厚度有明顯增厚，同時冠脈瘤回縮的內-中膜比冠脈瘤未回縮者增厚更顯著[18]。本研究采用經胸超聲心動圖冠脈Z值分析，提示KD冠脈異常持續存在，與國外研究[18]結果一致。KD心血管病變是發達國家兒童最常見的獲得性心臟病原因[2]，也是我國兒童最常見的后天性心臟病變。應用Z值無創定量評價冠脈變化，更有助長期隨訪KD患兒。

本研究局限性：對于急性期資料完整患兒的長期隨訪不足，需積累樣本進一步觀察；對恢復期冠脈擴張患兒，缺乏冠脈造影或冠脈CT成像等影像學比較結果。

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