小劑量左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床分析

李小強(qiáng)

（浙江省縉云縣中醫(yī)院外一科 浙江 麗水321400）

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的一種較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，大多數(shù)為良性，但若較大時(shí)可引起局部壓迫影響美容，而且還存在惡變的可能。因此給以適當(dāng)?shù)乃幬镆砸种破溥M(jìn)一步發(fā)展，對(duì)于避免甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變具有重要的臨床意義。筆者選取了2010年1月到2016年12月收治的良性甲狀腺結(jié)節(jié)168例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者的意愿并簽署知情同意書(shū)后隨機(jī)分成觀察組和治療組（每組84例），以對(duì)照的方式進(jìn)行分析以探討良性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)理和使用小劑量左甲狀腺素的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年1月到2016年12月經(jīng)治的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者168例，根據(jù)患者的意愿并簽署知情同意書(shū)后隨機(jī)分成觀察組和治療組（每組84例），其中觀察組：男性26例、女性58例，患者年齡16～63歲，平均年齡（43.6±2.4）歲。體重在55～82kg，平均體重（69.3±5.2）kg；治療組：男性27例、女性57例，患者年齡15～65歲，平均年齡（42.9±2.3）歲。體重在53～84kg，平均體重（69.1±5.4）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般情況對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)超聲和甲狀腺功能檢查，對(duì)超聲提示直徑大于1cm或直徑雖小于1cm但有回聲不均、邊界不清、有鈣化點(diǎn)、伴頸部淋巴結(jié)腫大疑有惡變者進(jìn)行細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查以確診排除，并排除有甲狀腺高功能腺瘤、橋本甲狀腺炎等甲狀腺疾病患者，排除合并有糖尿病、肝腎疾病、心血管疾病及對(duì)左甲狀腺素過(guò)敏或不耐受的患者。

1.3 治療方法

觀察組84例患者僅采用臨床隨訪觀察；治療組84例給以小劑量左甲狀腺素（優(yōu)甲樂(lè)）進(jìn)行治療，起始劑量為12.5μg/d，用藥1周后，若患者沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，可增加藥物劑量為25μg/d，一周后改用隔日50μg早餐前半小時(shí)空腹口服的方式一次給予，每隔3個(gè)月復(fù)查1次甲狀腺激素和甲狀腺超聲，觀察患者的不良反應(yīng)。兩組治療、隨訪時(shí)間均為12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

使用日立全自動(dòng)化化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)患者治療前后的促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺素（TT3、TT4）和游離甲狀腺素（FT3、FT4）的水平，同時(shí)使用高分辨率多普勒超聲儀檢測(cè)患者治療前后兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的計(jì)算最大部位的結(jié)節(jié)）的大小變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前甲狀腺結(jié)節(jié)大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療前后結(jié)節(jié)有所增大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療前后結(jié)節(jié)明顯減小，存在明顯差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表。

2.2 兩組患者治療前TSH、FT4、TT4、TT3、FT3各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療前后比較TSH、FT3有輕度升高，F(xiàn)T4、TT4、TT3有輕度下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療前后比較FT4有明顯的升高且明顯高于觀察組，TSH有明顯的下降且明顯低于觀察組，存在明顯的差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而TT4、TT3治療前后均略有升高，F(xiàn)T3略有下降但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表。

表 兩組治療前后各參數(shù)比較（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

2.3 觀察組84例患者用藥后不良反應(yīng)情況

在用藥早期出現(xiàn)胸悶1例，心悸3例，繼續(xù)用藥一段時(shí)間后均消失，無(wú)明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率4.8%。

3.討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺組織中的腫塊，在臨床上十分常見(jiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)的致病因素較多，苗毅認(rèn)為各種原因引起的長(zhǎng)期缺碘或甲狀腺素需要量增高以及甲狀腺素合成和分泌障礙，表現(xiàn)為體內(nèi)甲狀腺素的相對(duì)不足，通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)途徑使垂體分泌大量的TSH，促使甲狀腺濾泡擴(kuò)張形成單純性甲狀腺腫，在此基礎(chǔ)上擴(kuò)張的甲狀腺濾泡集成為結(jié)節(jié)[1]。寧雪金等認(rèn)為對(duì)于甲狀腺功能有所降低的患者，通常為T(mén)T4、FT4、TT3、FT3有所降低而TSH的指標(biāo)則有所上升2；據(jù)觀察組治療前后TT3、FT4、TT4稍有下降而TSH有輕度升高的情況，我們可以推斷患者體內(nèi)存在有甲狀腺功能逐步減退的現(xiàn)象，同時(shí)觀察到患者的甲狀腺結(jié)節(jié)有增大趨勢(shì)，據(jù)此我們不難推斷甲狀腺素的相對(duì)不足引起TSH分泌的增多是形成甲狀腺結(jié)節(jié)的始因，甲狀腺濾泡細(xì)胞局部TSH受體分布和敏感性的改變可能是形成甲狀腺結(jié)節(jié)的直接成因，若TSH受體的大量增生可引起其本身的變異，有資料表明TSH受體的變異與甲狀腺乳頭狀癌的成因具有關(guān)聯(lián)性[3]。

對(duì)于未經(jīng)治療的結(jié)節(jié)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的演變最終可形成毒性甲狀腺腫或者惡變成為甲狀腺癌[4]。故在給以左甲狀腺素治療前首先要常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能和影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行針吸活檢，以明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。若為甲狀腺癌，要及時(shí)采取手術(shù)等綜合治療。若為良性可采取臨床觀察、藥物保守治療或者擇期手術(shù)。由于單純的臨床觀察難免引起結(jié)節(jié)的增大（觀察組的結(jié)果也證明了這點(diǎn)），而手術(shù)又不能完全消除始動(dòng)因素易引起復(fù)發(fā)，同時(shí)創(chuàng)傷大存在甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此甲狀腺素抑制療法較容易被患者接受。血清中TSH濃度的變化是比較直接的反映促進(jìn)甲狀腺再生因素的較敏感指標(biāo)。人體中TT4全部由甲狀腺分泌，每天約產(chǎn)生80～100μg，F(xiàn)T4僅占TT4的0.025%[5]，TT4的血清濃度比TT3高50多倍，從理論上講每日給以25μg的左甲狀腺素既能起到反饋性抑制TSH的作用，又不至于出現(xiàn)大的不良反應(yīng)。因?yàn)閮?yōu)甲樂(lè)半衰期長(zhǎng)達(dá)7天，故可把兩天的量一次給予以方便服用而不會(huì)影響療效。治療組的治療結(jié)果也說(shuō)明了這點(diǎn)。治療組的患者治療后FT4有明顯的升高且明顯高于觀察組，TT4和TT3的也有不同程度的升高（但升高不明顯），TSH水平有明顯的下降且明顯低于觀察組，甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑較治療前明顯縮小且明顯小于觀察組，說(shuō)明給以小劑量的左甲狀腺素不僅補(bǔ)充了甲狀腺素的不足還具有抑制良性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步生長(zhǎng)的作用。

綜上所述，甲狀腺素的相對(duì)不足是甲狀腺結(jié)節(jié)的始因，局部TSH受體分布和敏感性的改變是其直接成因，TSH受體的變異是甲狀腺結(jié)節(jié)惡變的內(nèi)因。給以小劑量左甲狀腺素能夠有效提高甲狀腺素的水平、抑制TSH分泌，對(duì)縮小良性甲狀腺結(jié)節(jié)和預(yù)防惡變具有一定的效果，值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]張晨，霍倩，李翠珍，等.促甲狀腺激素受體基因甲基化與甲狀腺乳頭狀癌關(guān)聯(lián)的Meta分析[J]，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(28)：3371-3375.

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[5]滕衛(wèi)平.甲狀腺功能亢進(jìn)癥[M]//葛均波，徐永健，內(nèi)科學(xué)，第8版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2013：685-692.