抗生素的預防使用在經會陰前列腺穿刺的臨床研究

程樹林 楊雪松 廖波 周文浩 龔志勇(通訊作者)

（川北醫學院附屬醫院泌尿外科 四川 南充637000）

近年來，前列腺癌的發病率呈逐年上升的趨勢[1]。目前診斷前列腺癌的主要檢查手段包括直腸指診、前列腺特異性抗原(prostatespecificantigen，PSA)和前列腺的穿刺活檢。由于能提供確切的組織學依據，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準，主要有經直腸和經會陰穿刺兩種途徑[2]。大量研究表明，預防性使用抗生素能明顯減少經直腸穿刺感染的發生率[3,4]。經會陰前列腺穿刺的點較為清潔，但屬有創檢查，是否需要預防性使用抗生素，尚存在很大爭議[5]。為探討口服抗生素預防經會陰前列腺穿刺并發癥的臨床價值，我們對2015年—2016年在我院經會陰前列腺穿刺患者進行統計分析，現報告如下。

1.資料和方法

1.1 病例資料

186 例患者有前列腺穿刺指征，均往院接受穿刺，年齡63歲～82歲，平均71歲，其中136例入選本研究。排除標準：（1）對喹諾酮類抗生素過敏者，（2）凝血功能障礙、嚴重心肺功能障礙、免疫功能異常者，（3）肝腎功能不全者，（4）近一周留置尿管者，（5）穿刺前有尿路感染及近一周使用抗生素者。根據穿刺過程中抗生素的使用情況，總共分為三組。A組：共37例患者，未使用抗生素，B組：共43例患者，穿刺前2小時臨時口服環丙沙星500mg，C組：另56例患者穿刺前2小時口服環丙沙星500mg，穿刺后3天內每次口服環丙沙星500mg，每12小時一次。

1.2 穿刺方法與觀察指標

患者取截石位，墊高臀部，托起陰囊充分暴露會陰部。先用直腸B超探頭橫向和縱向掃描前列腺，并測量前列腺前后、上下、左右徑和體積，同時觀察前列腺內部回聲以及有無可疑病灶。碘伏會陰部消毒后，以肛門上方2cm處、正中線兩側各旁開1.5cm為穿刺點，B超引導下先用1%利多卡因作局部浸潤麻醉至前列腺包膜，隨后用10+X針穿刺法對前列腺進行穿刺，具體包括兩側外周帶各3針，內腺及移行帶各1針穿刺,并對可疑結節做額外穿刺。

穿刺過程中密切觀察患者生命體征，穿刺后5天內隨訪患者有無下述癥狀：肉眼血尿、發熱、下尿路刺激癥和急性尿潴留。穿刺后3～5天復查小便，觀察有無尿路感染。尿路感染定義為小便常規白細胞＞5個每高倍視野，發熱定義為穿刺后5天內體溫超過38度，并能除外其他因素引起的感染。

1.3 統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統計學處理，術后并發癥發生率的比較采用行×列表卡方檢驗或確切概率法計算概率，卡方檢驗有統計學意義后，再用卡方分割法兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

本組136例患者中，共有8例發生尿路感染，總發生率為5.9%，其中A組3例（8.1%），B組2例（5.9%），C組3例（5.4%），三組間尿路感染的發生率呈降低趨勢，但無統計學意義（P=0.810），三組患者發熱的發生率分別為5.4%、2.3%和3.6%，差異無統計學意義（P=0.857）。在其他并發癥方面，急性尿潴留、肉眼血尿、下尿路刺激癥，三組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表。

表 3組患者術后并發癥發生率（%）

3.討論

前列腺穿刺活檢主要有經直腸及經會陰兩種途徑，研究表明，就診斷前列腺癌準確率而言，經直腸和經會陰穿刺并沒有統計學差異[6]。甚至有學者認為，經會陰前列腺穿刺陽性率更高，這主要基于前列腺癌大部分位于外周帶（55%），經會陰穿刺時，穿刺針縱向平行于直腸經前列腺尖部通過，可以取得更多的前列腺外周帶組織標本，而這些部位正是前列腺癌的好發部位[7]。同時，經直腸前列腺穿刺常并發感染，需住院治療的感染并發癥最高達6%[8]。因此，目前指南一致推薦經直腸穿刺之前，應常規口服或靜脈預防性使用抗生素[2]。

對于經會陰穿刺是否需要預防性使用抗生素，目前國內外相關研究較少，存在很大爭議，主要有以下三種觀點：一、無需口服抗生素：Packer MG[9]等認為，經會陰前列腺穿刺時穿刺針不經過直腸，且會陰部容易消毒，因此不建議穿刺前常規口服抗生素。二、口服單劑量抗生素：日本泌尿外科指南將經會陰穿刺點列為II類（可能污染）切口[10]，盡管相對清潔，仍然推薦穿刺前口服單劑量氟喹諾酮。三、長時間口服抗生素：經直腸前列腺穿刺患者術前、術后（3天）口服抗生素（喹諾酮類）能明顯減少感染相關性并發癥，因而一些機構在經會陰穿刺前常規經驗性讓患者口服2～3天抗生素[11，12]。

經會陰前列腺穿刺主要并發癥包括尿路感染、發熱、血尿、急性尿潴留和下尿路刺激癥狀。在本組研究中，尿路感染總發生率為5.8%，發熱的發生率為3.7%，與文獻報道類似。三組患者通過統計分析，盡管尿路感染以及發熱的發生率呈下降趨勢，但差異無統計學意義，在其他并發癥方面，三組患者比較也無統計學意義，初步證實了預防性使用抗生素并不能減少經會陰前列腺穿刺相關并發癥，無需常規使用抗生素。這不僅有利于避免耐藥菌的產生，還減輕了患者的經濟負擔。

為減少穿刺引起的并發癥，在操作過程中必須注意以下幾點：（1）嚴格遵守無菌操作原則，（2）熟練操作流程，在B超定位下選擇細針精準穿刺，（3）穿刺后注意休息，多飲水，密切觀察隨訪。絕大多數患者并發癥癥狀輕微，經對癥處理后好轉。而對于那些感染風險較高的患者（如：糖尿病、免疫抑制、健康情況差、心臟瓣膜病、植入人工心臟瓣膜等），可參照直腸前列腺穿刺，經驗性口服2～3天抗生素，減少感染的發生率。

【參考文獻】

[1]韓蘇軍,張思維,陳萬青,等.中國前列腺癌發病現狀和流行趨勢分析[J].臨床腫瘤學雜志, 2013, 18(4): 330-334.

[2]中華醫學會泌尿外科學分會, 中國前列腺癌聯盟. 前列腺穿刺中國專家共識[J]. 中華泌尿外科雜志, 2016, 37(4)：241-244.

[3]Zani E L, Clark O A C, Jr N R N. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy.[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1997, 39(2):688-694.

[4]許鵬, 徐啊白, 劉春曉,等. 超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢560例分析[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2014, 21(2):139-142.

[5]Suzuki M, Kawakami S, Asano T, et al .Safety of transperineal 14-core systematic prostate biopsy in diabetic men. Int J Urol 2009, 16(12):930-935.

[6]Galfano A,Novara G, Iafrate M,et al.Prostate Biopsy: The Transperineal Approach. EAU-EBU Update Series 2007, 5(6):241-249.

[7]Kawakami S,Yamamoto S,Numao N, et al .Direct comparison between transrectal and transperineal extended prostate biopsy for the detection of cancer. Int J Urol 2007, 14(8):719-724.

[8]Yang WZ,Cui ZY, Zhang W, et al.[TRUS-guided transperineal biopsy with 9 + X method for the diagnosis of prostate carcinoma: retrospective analysis of 420 cases].Zhonghua Nan Ke Xue 2010, 16(7):627-630.

[9]Packer MG, Russo P,Fair WR. Prophylactic antibiotics and Foley catheter use in transperineal needle biopsy of the prostate. J Urol 1984,131(4):687-689.

[10]Matsumoto T,Kiyota H, Matsukawa M,et al.Japanese guidelines for prevention of perioperative infections in urological field. Int J Urol 2007,14(10):890-909.

[11]Schaeffer AJ,Montorsi F, Scattoni V, et al.Comparison of a 3-day with a 1-day regimen of an extended-release formulation of ciprofloxacin as antimicrobial prophylaxis for patients undergoing transrectal needle biopsy of the prostate. Bju Int 2007, 100(1):51-57.

[12]Petteffi L,Toniazzo GP,Sander GB,et al.Efficiency of short and long term antimicrobial therapy in transrectal ultrasound-guided prostate biopsies.Int Braz J Urol 2002,28(6):526-532.