降鈣素原在鑒別COPD下呼吸道細菌定植與感染中的臨床價值

暴玉振 馬民 楊逢永 趙俊泉 吳玉成

（萊蕪市人民醫院 山東 萊蕪271100）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種持續存在不完全可逆氣流受限并呈進行性發展的疾病。細菌感染在本病發病機制中的作用尚未完全明確，判斷肺部感染的病原學是定植還是感染成為目前醫院感染治療中的難點問題之一。[1]傳統的支氣管鏡保護性毛刷，痰培養等方法操作繁瑣，檢測時間長。本研究將支氣管粘膜活檢聯合痰涂片及臨床表現：（1）體溫≥38.5℃或≤36℃；（2）膿痰；（3）外周血白細胞（WBC）＞12×109/L或＜4×109/L；（4）氧合下降。作為細菌感染的準確指標，[2，3]對痰培養、C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）對下呼吸道細菌定植與感染鑒別的準確度上做一比較，探討PCT在COPD下呼吸道細菌定植與感染鑒別中的優勢。為臨床上通過測定降鈣素原水平快速判定下呼吸道細菌是定植或感染提供早期依據，早期進行抗生素治療。目前北京中日友好醫院標準：細菌定植是指細菌在消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位粘膜表面持續存在而未出現宿主反應和不利作用，臨床上沒有發熱、白細胞升高、痰性狀的改變或相關影像學的變化，醫院感染根據2001年衛生部制訂的《醫院感染診斷標準（試行）》進行判斷。河北醫科大學研究認為支氣管黏膜活檢聯合保護性毛刷細菌定量培養作為鑒別呼吸道細菌定植與感染有重要診斷價值。[4]

1.資料與方法

1.1 資料

選取于2012年3月份至2016年2月份，在我院EICU及ICU住院的COPD患者68例，依據支氣管鏡活檢、痰涂片及臨床表現，將患者分為細菌感染組和定植組，其中感染組36例，定植組32例，所有患者均行痰培養、C反應蛋白、降鈣素原檢測，記錄檢驗結果。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡保護性毛刷并痰涂片 利用2%利多卡因噴霧對患者鼻腔、咽喉部做局部麻醉，經鼻、口腔插入支氣管鏡至支氣管腔內，氣管插管及切開者直接經人工氣道處進鏡，于直視下在炎癥和膿性分泌物最多的部位采樣，獲取標本。保護性毛刷在病灶部位反復刷取3次后毛刷退回內套管內，將分泌物送入無菌瓶中，并立即送檢。行涂片、革蘭染色并鏡檢，痰標本涂片鏡檢見到細菌周圍大量白細胞吞噬、浸潤或伴行非上呼吸道正常菌群，定為感染組，反之無明顯白細胞浸潤為定植。[5]

1.2.2 痰培養 患者自行咳痰或在嚴格無菌操作下，人工吸痰，立即送檢。依照2008年美國臨床實驗室標準委員會（CLSI）標準判定結果。

1.2.3 C反應蛋白（CRP）的測定 抽取患者血清，采用免疫透射比濁法，儀器為BeckmanLX-20全自動生化分析儀及其配套試劑，以CRP≥10mg/L為陽性。

1.2.4 降鈣素原（PCT）的測定 取靜脈血血清，采用化學發光免疫法檢測血清PCT水平，儀器為美國雅培公司生產的AxSYM plus型全自動化學發光免疫測定儀。PCT≥0.5ng/mL為陽性。

將痰培養、C反應蛋白和降鈣素原對定植與感染鑒別的準確度上做一比較，其中感染組中痰培養、C反應蛋白及降鈣素原陽性為準確，定植組痰培養、C反應蛋白及降鈣素原陰性為準確。

2.結果

2.1 感染組

痰培養陽性32例，C反應蛋白陽性（升高）32例，降鈣素原陽性（升高）30例。

2.2 定植組

痰培養陰性10例，C反應蛋白陰性（CRP＜10mg/L）8例，降鈣素原陰性（PCT＜0.5ng/mL）25例。

2.3 數據分析

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，準確率比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 3種檢測方法準確率比較

通過數據分析顯示，本實驗通過比較痰培養、C反應蛋白和降鈣素原3種方法對細菌定植和感染的判斷，在感染組3種檢測方法均能對細菌感染有較高的診斷準確率，但在定植組降鈣素原能夠更準確的判定是否存在感染。降鈣素原在鑒定細菌定植還是感染總準確率達80.9%，具有重要的診斷價值，可在感染性疾病中的早期診斷提供依據。

3.討論

EICU及ICU是醫院感染的高發科室，其中又以肺部感染最為常見，近年來有研究證明至少有一半穩定期COPD患者存在細菌定植。在大多數情況下，這類條件致病菌在合適的部位定植而不引起感染，當機體因各種因素造成的抵抗力下降、菌群失調或天然屏障結構破壞時可引起感染發生。由于定植菌的致病性是相對的，臨床上無法通過患者的臨床表現及實驗室細菌培養來確定其是感染病原菌還是定植菌。以往臨床區分病原體定植還是感染大多依賴于經驗判斷，但準確性較低。如果將定植誤診為感染，則會導致過度使用廣譜抗菌藥物，延長住院時間，增加院內耐藥菌株。如果將感染誤診為定植，會導致錯誤實施有創操作增加感染擴散概率以及抗菌藥物使用不恰當，療程不充分，甚至病情加重。因此，判斷肺部感染的病原學是定植還是感染成為目前醫院感染治療中的難點。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，正常情況下由甲狀腺C細胞產生，并在細胞內經酶裂解形成降鈣素。目前的研究顯示在健康人血清中PCT的濃度很低，一般會低于0.1ng/mL，幾乎測量不到，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高，在細菌感染后2～3h之內會被檢測到升高，約6～12h可達到高峰，并可以持續24～48h，自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高，局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥亦不會導致其顯著升高。因此，PCT是區分細菌感染和病毒感染的一個理想的生物學標志物。[6-7]

本實驗通過比較痰培養、C反應蛋白和降鈣素原3種方法對COPD患者細菌感染和定植的判斷顯示，降鈣素原能較準確的判定是定植還是感染，特別是在疾病早期為臨床上通過測定降鈣素原水平判定是定植或感染提供依據，進行早期抗生素治療。同時避免了細菌定植患者過度使用抗生素，對于合理使用抗生素有積極的指導作用。

【參考文獻】

[1]SchuetzP，Albrich W C，MuellerB.Procalciton in for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions：past，present and future[J].BMC Med，2011，9（1）：107。

[2]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）.中華醫學雜志.2001，5:314-320.

[3]陳險峰.周庭銀.痰標本涂片革蘭染色鏡檢的臨床意義.檢驗醫學，2012，28（6）：499-502.

[4]閻錫新.祁春艷.趙媛媛，等.支氣管黏膜活檢聯合保護性毛刷細菌定量培養對機械通氣下呼吸道耐藥菌感染的診斷價值中國呼吸與危重監護雜志，2011,10（3）:233-236.

[5]顧忠民.吳榮華.PCT在ICU多重耐藥菌MDR的定植與感染鑒別中的應用.中國醫藥科學,2012,02（11）90-91.

[6]LacomaA,PratC,AndreoF,etal.Value of procalcitonin,C-reactive protein,and neopterin in exacerbations of chronicobs tructive pulmonary disease[J].IntJChron Obstruct Pulmon Dis,2011,6:157-169.

[7]武夏.血清降鈣素原測定對合理應用抗生素治療AECOPD的作用[J].臨床肺科雜志,2012,17（4）:654-655.