CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分預測非瓣膜性房顫患者缺血性卒中風險的價值比較

金星星 林海燕 高達

房顫是最常見的心律失常之一，在人群中的發病率約為1%～2%，而其中非瓣膜病房顫占房顫患者中的絕大多數。血栓栓塞性并發癥是房顫致死、致殘的主要原因，而卒中則是最為常見的表現類型。房顫相關的卒中與非房顫相關的卒中相比，癥狀更嚴重，常為致死性卒中，而且更容易復發，死亡率2倍于非房顫相關的卒中，醫療費用1.5倍于非房顫相關卒中［1］。目前臨床上針對非瓣膜性房顫患者卒中風險的評分主要有CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分，本研究對非瓣膜性房顫合并急性缺血性卒中的患者進行回顧性分析，旨在探討兩種評分的優劣性，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續入選2015年1月至2016年12月在本院神經內科住院的急性缺血性卒中合并房顫的患者。入選標準：（1）普通心電圖或動態心電圖證實房顫存在（陣發、持續和永久性房顫）。（2）有急性缺血性卒中的相關臨床癥狀和體征，并經頭顱CT或MRI確診。（3）房顫先于缺血性卒中或在缺血性卒中急性期出現（14d內）。排除標準：（1）風濕性心臟瓣膜病史。（2）急性出血性卒中。共入選患者320例，其中男168例（52.50%），女152例（47.50%）；年齡47～94歲，平均年齡（75.17±8.41）歲；年齡＜65歲34例（10.00%），65～74歲 100例（31.25%），＞75歲186例（58.13%），合并心力衰竭36例（11.25%），高血壓224例（70.00%），糖尿病60例（18.75%），既往卒中或短暫腦缺血發作57例（17.82%），外周血管疾病43例（13.44%）。

1.2 研究方法 對所有入選患者采集基礎臨床資料，包括年齡、性別、是否合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發作、血管疾病病史。分別計算CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分，并按評分將患者分為低（0分）、中（1分）、高危（≥2分）組，比較兩種評分方法預測非瓣膜性房顫患者卒中的優劣性。（1）CHADS2評分計算方法：心力衰竭、高血壓、糖尿病和年齡≥75歲各計1分，既往卒中或短暫性腦缺血發作史計算2分，總分0～6分。（2）CHA2DS2VASc評分計算方法：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病（陳舊性心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈斑塊）、女性及年齡65～74歲各計1分，既往卒中或短暫性腦缺血發作史和年齡≥75歲各計2分，總分 0～9分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.01為差異有統計學意義；并進行Kappa值一致性檢驗，Kappa值≤0.4為一致性差，0.4＜Kappa≤0.75為中度一致性，Kappa≥0.75為一致性較好。

2 結果

2.1 320例急性缺血性腦卒中合并非瓣膜性房顫的患者基線資料 見表1。

表1 320例急性缺血性腦卒中合并房顫的患者基線資料

2.2 320例入選患者抗血小板/抗凝情況 320例入選患者中260例（81.30%）未采取抗凝/抗血小板措施，45例（14.10%）平素服用阿司匹林或氯吡格雷預防卒中，15例（4.70%）平素服用華法林或新型口服抗凝藥預防卒中。

2.3 兩組評分方法危險分層情況 CHADS2評分組低危患者28例（8.80%），中危患者95例（29.71%），高危患者197例（61.60%）；CHA2DS2VASc評分組低危患者6例（1.90%），中危患者24例（7.50%），高危患者290例（90.60%），χ2檢驗提示兩種評分存在顯著差異（P=0.000）。

2.4 一致性檢驗 一致性檢驗顯示兩種評分方法一致性差（Kappa=0.208）。

3 討論

房顫易導致腦卒中或其他動脈系統血管栓塞，目前臨床上應用最廣泛的預測非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發生并指導抗凝治療的主要有CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分，但有關這兩種評分系統優劣性的比較，目前我國尚缺乏大樣本的隨機臨床研究。本研究通過對320例急性缺血性卒中合并非瓣膜性房顫的患者進行回顧性分析，結果表明CHA2DS2VASc評分在預測卒中方面，優于CHADS2評分，且兩種評分方法一致性較差（Kappa=0.208）。有13例CHADS2評分為低危組的患者使用CHA2DS2VASc評分后進入中危組，9例CHADS2評分為低危組的患者使用CHA2DS2VASc評分后進入高危組，而84例CHADS2評分為中危組的患者使用CHA2DS2VASc評分后進入高危組。提示使用CHADS2評分為低危組的患者并非真正的“低危”［2-4］。另外，本研究還顯示，雖然根據CHADS2評分，290例患者有抗凝/抗血小板指征，而如根據CHA2DS2VASc評分，314例患者有抗凝/抗血小板指征，但實際上僅有45例患者使用阿司匹林/氯吡格雷預防卒中，15例患者使用華法林或新型口服抗凝藥預防卒中，抗凝/抗血小板治療率分別為20.69%和19.11%，該比例較低，未達到標準。李蓮靜等［5］曾對非瓣膜性心房顫動患者門診抗凝治療進行調查，結果顯示，105例非瓣膜性房顫中，89例符合抗凝指征，而服用華法林的治療率為44.9%，其中超半數的患者對抗凝的重要性及抗凝的關鍵環節認知欠缺（67.6%。）。劉偉［6］對839例非瓣膜性心房顫動患者進行分析發現，CHA2DS2VASc評分為低危組、中危組、高危組患者抗凝藥物的應用率分別為37.5%、26.3%、15.8%。Zheng HJ等［7］對我國西南地區的3785例非瓣膜性房顫進行患者分析發現，CHADS2評分為高危組的患者，口服抗凝藥的使用率僅為11.5%。以上這些研究均提示，和指南推薦比較，目前我國的房顫抗凝/抗血小板還有較大的距離。其中可能和醫生的認知及推薦，患者對疾病的認知、受教育程度、經濟能力等有關。

由于本研究入選的是因急性缺血性腦卒中合并房顫而入住神經內科的患者，但臨床上，會有部分重癥患者在急診室即死亡或由急診室直接入住重癥監護室，從而導致入選患者存在信息偏倚等不足。本研究進一步證實，CHA2DS2VASc評分優于CHADS2評分，可以更好地預測卒中的發生，臨床中應盡量使用CHA2DS2VASc評分來指導抗凝。

［1］ 張澍,楊艷敏,黃從新,等．中國心房顫動患者卒中預防規范．中華心律失常學雜志, 2015,19(3): 162-173．

［2］ Chao TF,Liu CJ,Wang KL,et al．Using the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in ‘low-risk' Asian patients with atrial fibrillation．J Am Coll Cardiol,2014,64(16):1658-1665．

［3］ Zhu WG,Xiong QM,Hong K．Meta-analysis of CHADS2 versus CHA2DS2-VASc for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation patients independent of anticoagulation．Tex Heart Inst J, 2015,42(1):6-15．

［4］ 張華,董霞,王維平,等．CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分在預測老年房顫患者卒中風險價值探討．陜西醫學雜志,2016,7(45):873-874．

［5］ 李蓮靜,劉健,蔣衛民,等．105例非瓣膜性心房顫動患者門診抗凝治療調查．中華全科醫學,2015,13(12):2014-2017．

［6］ 劉偉．回顧性分析住院非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療現狀．山東:山東大學,2016: 1-2．

［7］ Zheng HJ,Ouyang SK,Zhao Y,et al．The use status of anticoagulation drugs for inpatients with nonvalvular atrial fibrillation in Southwest China．Int Gen Med,2017,10:69-77．