子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤6例臨床病理分析

陸曉青，王誠，劉素貞

（1.紹興市立醫院，浙江 紹興 312000；2.紹興市人民醫院，浙江 紹興 312000；3.衢州市婦幼保健院，浙江 衢州324000）

子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤（APA）是女性生殖系統較罕見的息肉樣腫瘤，臨床易誤診為子宮內膜息肉和黏膜下肌瘤，而在病理組織學檢查中又極易與子宮內膜息肉、高分化子宮內膜癌等混淆。本文收集6例APA，進行病理特征的總結與隨訪調查，結合文獻復習，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集衢州市婦幼保健院與紹興市人民醫院2012年1月～2017年9月診斷為APA的患者6例。年齡23～46歲，中位年齡34.5歲。主要臨床癥狀：陰道不規則出血3例（其中1例反復出血2年），不孕不育2例，月經紊亂1例，6例APA均于超聲檢查時發現。病灶部位：3例位于子宮下段，1例位于宮體，1例位于宮底，1例位于頸管；均呈息肉樣，且為宮內單發。6例均行宮腔鏡下腫瘤摘除術，其中1例因初步病理診斷為子宮內膜樣高分化腺癌行全子宮切除術。

1.2 方法 標本經4%中性甲醛固定、常規脫水、石蠟包埋、切片、HE染色、光鏡觀察。免疫組化染色采用SP法、DAB顯色，標記抗體 SMA、Desmin、CD10、Ki-67、CK5/6、ER、PR、P53、P63 及試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。所有抗原均經EDTApH8.0高溫高壓抗原修復處理。經DAB顯色后，蘇木精襯染，中性樹膠封固。以正常一抗動物血清和緩沖液作陰性對照，所有抗體均配有陽性對照。

2 結果

2.1 巨檢 6例均呈息肉樣增生，其中4例帶蒂，粗細不等。 病灶長徑＜2cm 3 例，2～3cm 2 例，＞3cm 1例。切面灰白、息肉樣、質地較韌。其中1例為全子宮切除術后見宮體下段外生型息肉樣腫塊，腫塊與肌層分界清，周圍內膜不規則增厚。

2.2 鏡檢 6例瘤體組織呈息肉樣增生。子宮內膜腺體密集，結構復雜，部分腺體內折呈乳頭狀，細胞存在不同程度的非典型性，伴有桑椹狀鱗化，肌纖維間質成分相對較豐富，部分似平滑肌細胞，子宮內膜固有的間質成分稀疏，僅分布在腺體周圍（圖1）。本文6例中3例為低危型APA（APA-L），腺體上皮呈輕度異型；3例為高危型APA（APA-H）。2例腺體可見分支、出芽，腺體內折呈乳頭狀結構，且腺上皮呈中-重度異型增生。行子宮全切術者，鏡下局部區域腺體密集，出現共壁、“背靠背”現象，類似高分化子宮內膜樣腺癌。本組1例術中見子宮下段外生性腫塊，針對息肉與腫塊分別取材，最后診斷為子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤合并內膜復雜性不典型增生。

圖1 APA鏡下表現。1A：腺體不規則增生伴細胞非典型性，由樹枝狀分布的平滑肌間質分隔；1B：顯著的桑椹狀鱗化。 （HE×100）

圖2 APA 免疫組化。2A:鏡下觀腺上皮 ER（+）；2B:子宮內膜間質 SMA（+）。（En Vision 中倍放大）

2.3 免疫組化 6例中ER、PR腺上皮均（+）（圖2）、CD10（-）、5 例 P53（+）、1 例 P53（-）、P63（-）、Ki-67 15%~30%（+）、CK5/6 鱗化處（+）、SMA 和 Des間質（+）。

2.4 隨訪 全部病例均行門診或電話隨訪。隨訪時間（4~54個月）。3例APA-L行宮腔鏡下腫瘤摘除后情況良好，均無復發，其中1例于宮腔鏡術后1年經人工授精懷孕，剖宮產1子，目前情況良好。3例APA-H中，1例隨訪良好，無復發；1例行全子宮切除者，術后隨訪3年健在，無復發；另1例于術后5個月復發，再行宮腔鏡手術治療，術后病理診斷“子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤”，該例術后口服大劑量甲羥孕酮，目前密切隨訪中，情況良好。

3 討論

子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤是一種罕見的子宮腫瘤，目前世界范圍內的報道不足250例[1]，最初由Mazur[2]于1981年最先描述，隨后Longacre等[3]于1996年全面闡述了APA的臨床和病理特點，并正式命名。APA多見于育齡婦女，Young等[4]報道27例APA平均年齡39.7歲，以不規則陰道出血、月經紊亂為主要臨床表現，部分有不孕史。

非典型息肉樣腺肌瘤病灶常位于子宮下段及頸管段[5]，超聲和宮腔鏡均提示子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤。APA鏡下有明顯的特征性改變，本組6例均通過病理明確診斷。主要表現：（1）低倍鏡下顯示息肉樣背景，與基底子宮內膜和肌層有一分化良好的邊緣。（2）腺體周圍被呈樹枝狀分布的混合平滑肌和纖維間質包圍，分隔成小葉狀或叢狀分布，缺乏子宮內膜樣間質，間質中核分裂像少見（＜2個/10個高倍視野）。（3）子宮內膜腺體增生紊亂，結構復雜并存在一定的非典型性，局灶可出現共壁、“背靠背”現象，類似高分化子宮內膜腺癌的表現。（4）多伴見桑椹狀鱗狀上皮化生，呈多灶性鱗化伴完全角化。（5）間質厚壁血管增生，偶可伴中心壞死。（5）免疫組化：ER、PR 腺上皮（+）、CD10（-）、多數 P53（+）、P63（-）、Ki-67 15%~30%+、CK5/6 鱗化處（+）、SMA和Des間質（+），提示間質含有平滑肌和纖維組織。這與Ohishi等[6]研究結果基本一致。

本病須與以下腫瘤鑒別：（1）子宮內膜腺癌。子宮內膜腺癌多見于絕經后女性，病灶多位于子宮上段，腺體異型性更明顯，核分裂像多見，周圍有促纖維性反應[7]，缺乏APA特有的增生性平滑肌細胞，而APA中的平滑肌為內膜間質的化生形成，存在特征性樹枝狀結構。子宮內膜癌中子宮壁平滑肌呈束狀交錯排列，核分裂像少見。免疫組化方面，CD10（-）可幫助鑒別。 （2）子宮內膜息肉。 低倍鏡下息肉間質中常出現成簇的厚壁血管，間質呈纖維性，無平滑肌成分，多數CD10（+）；APA腺體結構復雜且細胞異型性明顯，間質常見平滑肌成分，CD10（-）。 （3）腺肉瘤。 腺肉瘤間質可出現平滑肌肉瘤分化，間質可聚集于腺體周圍，核分裂像＞2個/10HP，而APA的平滑肌間質缺乏異型性，核分裂像＜2個/10HP。（4）癌肉瘤。腺體和間質成分都呈惡性表現。

APA預后多良好，本文6例隨訪均健在，本病多無轉移但易復發。Matsumoto等[8]報道，21例APA中5例復發，其中腺體重度不典型增生者較易復發，但總體預后佳，并稱這一類為“具有惡性潛能的APA”。Heatley[9]報道，子宮內膜息肉發展為子宮內膜癌的風險為0.8%，APA發生子宮內膜癌的風險高達8.8%。本文3例APA-H具有高結構分值，周圍內膜具有復雜性不典型增生及鱗化圖像，其中1例于5個月后復發。3例APA-L經刮宮或息肉摘除，隨訪均無復發。結合Matsumoto等[8]的觀點，作者認為APA的生物學特點屬于良性，但不排除存在低度惡性潛能，應對APA患者行長期隨訪。

對于APA的處理原則取決于個體情況及病理診斷。對于年輕且有生育要求的患者，張穎等[10]建議于宮腔鏡下使用“四步療法”切除腫物，步驟如下：（1）從蒂部完整切除APA病灶；（2）切除病灶周圍部分內膜；（3）切除病灶處淺肌層組織；（4）其他部位內膜多點活檢，對絕經或腺體存在重度異型者，建議采取全子宮切除，并于術后密切隨訪。

[1]Protopapas A，Sotiropoulou M，Athanasiou S，et al.Endocervical Atypical Polypoid Adenomyoma.Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2016， 23（1）:130

[2]Mazur MT.Atypical polypoid adenomyomas of the endometrium.Am J Surg Pathol，1981，5（5）：437

[3]Longacre TA，Chung MH，Rouse RV，et al.Atypical polypoid adenomyofibromas （atypical polypoid adenomyomas） of the uterus.A clinicopathologic study of 55 cases.American Journal of Surgical Pathology， 1996， 20（1）:1

[4]Young RH.Treger T，Scully RE.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus.A report of 27 Cases.Am J Clinpathol，1986，86（2）：139

[5]鄭文新，沈丹華，郭東輝.婦產科病理學.北京：科學技術出版社，2013:424

[6]Ohishi Y，Kaku T，Kobayashi H，et al.CD10 immunostaining distinguishes atypical polypoid adenomyofibroma（atypical polypoid adenomyoma）from endometrial carcinoma invading the myometrium.Human Pathology， 2008， 39（10）:1446

[7]Jakus S， Edmonds P， Dunton C， et al.Atypical polypoid adenomyoma mimicking cervical adenocarcinoma.J Low Genit Tract Dis， 2002， 6（1）:33

[8]Matsumoto T，Hiura M，Baba T，et al.Clinical management of atypical polypoid adenomyoma of the uterus.A clinicopathological review of 29 cases.Gynecol Dncol，2013，129（1）:54

[9]Heatley MK.Atypical polypoid adenomyoma:a systematic review of the English literature.Histopathology，2006，48（5）:609

[10]張穎，段華，郭銀樹，等.子宮非典型息肉樣腺肌瘤的臨床治療分析.中國婦產科臨床雜志，2010，11（4）:268