顱腦外傷術(shù)前麻醉中戊乙奎醚的應(yīng)用

袁佳，樂丙，張燕

（舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316021）

顱腦外傷是臨床急危重癥，引起的繼發(fā)性腦出血、腦缺氧等會加重腦部組織損傷，發(fā)病率致死率較高[1]。顱腦外傷最常見的治療手段為急診腦血腫清除術(shù)，由于腦部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能特殊，術(shù)中麻醉要求高，需在手術(shù)過程中良好地保護(hù)腦部組織。戊乙奎醚作為我國自主研發(fā)的抗膽堿能藥物，可選擇性結(jié)合M1和M3膽堿受體，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，在臨床作為麻醉前用藥得到廣泛認(rèn)可[2-3]。IL-6和TNF-α可間接評估腦組織損傷情況[4]，本文通過對顱腦外傷患者術(shù)前應(yīng)用戊乙奎醚，探究戊乙奎醚在顱腦外傷麻醉中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月～2017年4月本院診治的顱腦外傷患者共100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組男21 例，女 29 例，年齡 21～68 歲，平均（45.6±2.8）歲；觀察組男25例，女25例，年齡22～69歲，平均（47.8±2.2）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者有受傷經(jīng)歷、全身及神經(jīng)系統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn)腦振蕩綜合征、腦外傷所致昏迷、譫妄、遺忘綜合征或硬膜下血腫，結(jié)合CT掃描或MRI檢查后確診；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ-Ⅳ級[6]；無其他嚴(yán)重的代謝疾病；無嚴(yán)重肝腎等器質(zhì)性損傷；患者及其家屬同意且能夠良好配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：外傷前有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液等系統(tǒng)疾病；合并有活動性結(jié)核或其他嚴(yán)重感染性疾病者。所有患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組術(shù)前30分鐘肌肉注射0.5mg阿托品（天津金耀，1mL ∶0.5mg，國藥準(zhǔn)字 H12020382），觀察組術(shù)前30分鐘肌肉注射0.5mg戊乙奎醚（成都力思特，1mL ∶1mg，國藥準(zhǔn)字 H20020606）。 所有患者采用氣管插管全身麻醉，咪唑安定 （江蘇恩華，5mL ∶5mg，國藥準(zhǔn)字 H20031071）1～2mg 麻醉誘導(dǎo)；丙泊酚 0.5～2mg/kg （西安力邦，20mL ∶0.2mg，國藥準(zhǔn)字 H19990282），舒芬太尼 10～30μg （宜昌人福，1mL ∶50μg，國藥準(zhǔn)字 H20054171），羅庫溴銨0.6mg/kg（浙江仙琚，5mL∶50mg，國藥準(zhǔn)字 H20093186）等靜脈注射；術(shù)中七氟烷1%～2% （江蘇恒瑞，120mL，國藥準(zhǔn)字H20040772）吸入維持；瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg·min） （ 宜 昌 人 福 ，1mg， 國 藥 準(zhǔn) 字H20030197）， 順苯磺酸阿曲庫銨 1～2μg/（kg·min）（江蘇恒瑞，10mg，國藥準(zhǔn)字 H20060869）術(shù)中靜脈微泵維持。所有患者手術(shù)前及手術(shù)結(jié)束后均采靜脈血，離心10分鐘分離上清液，-20℃保存以待檢測，根據(jù)試劑盒說明書對血清IL-6和TNF-α水平進(jìn)行檢測，記錄并統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后血清中IL-6和TNF-α水平及心率、血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，并用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 IL-6、TNF-α 水平 手術(shù)前，兩組 IL-6、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后IL-6、TNF-α水平觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組血清 IL-6、TNF-α 比較（±s,ng/L）

表1 兩組血清 IL-6、TNF-α 比較（±s,ng/L）

與手術(shù)前比較*P＜0.05，與對照組比較△P＜0.05

I L-6 T N F-α手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對照組 5 0 9 3.2 1±1 1.2 5 6 1.5 4±6.1 2*1 9 6.0 1±3 4.2 8 1 5 2.5 8±2 6.3 5*觀察組 5 0 9 1.0 0±1 2.2 1 5 1.2 1±5.2 3*△ 1 8 5.8 7±4 4.2 9 1 0 0.5 6±3 4.4 1*△組別 n

2.2 生命體征 術(shù)后觀察組心率和收縮壓與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組心率及血壓變化情況（±s）

表2 兩組心率及血壓變化情況（±s）

與對照組比較*P＜0.05

心率（b p m） 收縮壓（m m H g） 舒張壓（m m H g）組別 n手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對照組 5 0 7 3±1 0 9 1±1 0 1 6 2±1 1 1 2 0±1 1 9 1±1 2 7 7±1 2觀察組 5 0 7 5±1 0 8 1±1 1*1 6 0±1 1 1 2 6±1 2*9 0±1 2 7 9±1 2

3 討論

顱腦外傷是在外界直接或間接作用下導(dǎo)致頭部損傷的一種重癥，其臨床癥狀包括不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運(yùn)動障礙[8-11]。顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分需盡早手術(shù)治療[12]。術(shù)中血漿氧自由基水平提高，導(dǎo)致腦組織損傷加劇，易出現(xiàn)繼發(fā)性腦缺血和腦缺氧等并發(fā)癥[13]。

TNF-α主要由活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是重要的炎癥因子。發(fā)生急性顱腦外傷時，神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)元細(xì)胞水腫損傷，細(xì)胞膜完整性破壞，誘發(fā)腦組織的炎癥反應(yīng)，刺激炎癥因子大量分泌，血漿TNF-α含量升高[14]。有研究表明[15]，血漿TNF-α升高早于臨床癥狀出現(xiàn)，且含量與神經(jīng)細(xì)胞損傷呈正相關(guān)。血漿TNF-α含量與腦損傷分型存在一定相關(guān)性，不同顱腦損傷程度其血TNF-α含量存在顯著差異[16]，因此，顱腦外傷患者的血TNF-α水平在一定程度上可提示其損傷情況。IL-6是由活化的單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，促使細(xì)胞毒性T細(xì)胞和巨核細(xì)胞分化，誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白產(chǎn)生，對神經(jīng)、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)[17]。臨床上IL-6和TNF-α含量與腦部損傷程度密切相關(guān)，可以作為判斷腦組織損傷程度的標(biāo)志之一[18]。

急性顱腦外傷患者血清中IL-6和TNF-α含量出現(xiàn)上升，且與損傷程度呈正相關(guān)[19]，開顱手術(shù)會導(dǎo)致IL-6和TNF-α水平升高，損傷腦組織，與常規(guī)應(yīng)用阿托品相比，麻醉前使用戊乙奎醚可一定程度上減少腦組織損害[20]。戊乙奎醚作為一種新型的抗膽堿藥物，效果顯著、不良反應(yīng)小，在臨床得到廣泛的應(yīng)用。戊乙奎醚可以起到保護(hù)細(xì)胞的作用，增強(qiáng)細(xì)胞在低氧低血供條件下的存活率，維持溶酶體及線粒體等重要細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減少溶酶體的釋放，阻斷花生四烯酸等物質(zhì)的形成，減少毛細(xì)血管病的通透性，從而減少炎癥因子的滲出。本次研究通過對比手術(shù)前后血IL-6和TNF-α水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組血 IL-6和 TNF-α含量均出現(xiàn)顯著上升 （P＜0.05），且對照組血清IL-6和TNF-α含量顯著高于觀察組（P＜0.05）。說明戊乙奎醚對腦組織起到了一定的保護(hù)作用，避免損傷程度加重。

目前臨床上常見的麻醉前用藥多為阿托品或山良菪堿，此類藥物無差別地拮抗體內(nèi)的M膽堿受體，包括中樞神經(jīng)（M1）、心肌（M2）以及平滑肌與腺體（M3），易導(dǎo)致心率增加，出現(xiàn)術(shù)后尿潴留以及腸麻痹等不良反應(yīng)，存在一定程度的心腦血管疾病風(fēng)險。戊乙奎醚可選擇性拮抗M1、M3膽堿能受體，保證正常的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)，避免心動過快；同時戊乙奎醚還可以通過作用于M1受體[21]，抑制運(yùn)動、減弱錐體外系的興奮而使中樞鎮(zhèn)靜、緩解疼痛，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，減少心臟負(fù)荷，維持心率穩(wěn)定的作用。此外，戊乙奎醚作用時間長[22]，可以有效減輕患者的焦慮恐懼情緒，減少惡心嘔吐、腹痛頭暈等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，提高患者的耐受性以及舒適度。根據(jù)本文結(jié)果，觀察組術(shù)后心率和收縮壓較對照組變化小（P＜0.05），提示戊乙奎醚在維持顱腦外傷患者血流動力學(xué)穩(wěn)定方面，較阿托品存在一定的優(yōu)勢，證實(shí)其藥理學(xué)作用。

綜上所述，戊乙奎醚可有效降低顱腦外傷患者血清IL-6和TNF-α含量，具有一定保護(hù)腦組織、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。

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