胸腰椎骨折經傷椎置釘短節段椎弓根螺釘固定的療效分析

陳仲夷，施絨舟，陸文杰

（慈溪市人民醫院，浙江 慈溪315300）

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，多因交通意外、高處墜落、重物壓傷等導致，影響患者生活質量，甚至殘疾、截癱。胸腰椎骨折的手術治療有后路切復內固定、前路復位內固定、微創經皮螺釘固定、經皮椎體后凸成形術等方案。常規后路短節段椎弓根釘內固定是其中的一種，該方法傷椎不置釘，屬于間接復位法，通過傷椎周圍軟組織牽拉，恢復傷椎的外形和高度，固定跨度大，存在傷椎高度復位效果不佳、固定穩定性差、術后Cobb角易丟失等缺點[1]。經傷椎后路短節段椎弓根釘內固定，通過對傷椎的直接推頂作用復位骨折，效果好，克服了內固定跨度大、易形變等缺點，提高內固定穩定性。本文通過采用上述兩種方案接受手術治療的42例胸腰椎骨折的療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2016年6月本院接受手術治療的胸腰椎骨折42例。納入標準：（1）單節的胸腰椎骨折，骨折位于 T11-L2；（2）骨折分型按載荷分享評分 （load sharing classification，LSC）[2]5-6 分；（3）無脊髓、神經功能損害。 排除標準：（1）腫瘤終末期；（2）病理性骨折；（3）嚴重骨質疏松癥；（4）長期使用激素者；（5）治療依從性差。采用完全隨機分配，分為觀察組與對照組，各21例，觀察組男13例，女8例；年齡21～55歲，平均（38.1±11.0）歲；LSC 5 分 11 例，LSC 6 分 10 例；對照組男 14例，女 7例；年齡 20～56歲，平均（36.2±9.6）歲；LSC 5分 13例，LSC 6分 8例。兩組年齡、性別、LSC評分差異均無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究方案通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 經傷椎置釘短節段椎弓根螺釘固定術 觀察組采用經傷椎置釘短節段椎弓根螺釘固定方案進行手術治療，使用6枚釘固定，方法如下：全麻后，俯臥于手術床，墊空腹部。以骨折部位為中心作后正中切口，沿骨膜下剝離暴露傷椎及上下椎的雙側椎板、小關節突，在傷椎上、下椎椎弓根置入4枚單向椎弓根螺釘，置入長度以進入椎體80%為宜，傷椎均植入35mm萬向椎弓根螺釘。確認椎弓根螺釘位置后，置入椎弓根螺釘，釘棒預彎安裝，逐個撐開間隙、鎖固。C型臂X射線機監視Cobb角恢復情況、椎體高度及傷椎后緣骨塊復位情況。復位滿意后固定。術中經C型臂X射線機確認椎弓根螺釘鎖固位良好，傷椎高度恢復良好后沖洗止血，置切口引流管2根，依次閉合筋膜、皮下組織和皮膚，無菌敷料包扎。

1.2.2 不經傷椎置釘的短節段椎弓根螺釘固定術對照組采用不經傷椎置釘的短節段椎弓根螺釘固定方案進行手術治療，使用4枚釘固定。全麻后，俯臥于手術床，墊空腹部。以骨折部位為中心作后正中切口，沿骨膜下剝離暴露傷椎及上下椎的雙側椎板、小關節突，在傷椎上、下椎弓根置入4枚單向椎弓根螺釘，置入長度以進入椎體80%為佳，傷椎不置釘。確認椎弓根螺釘位置后，釘棒預彎安裝，撐開間隙、鎖固。C型臂X射線機監視Cobb角恢復情況、椎體高度及傷椎后緣骨塊復位情況。復位滿意后固定。術中C型臂X射線機確認椎弓根螺釘鎖固位良好，傷椎高度恢復良好后沖洗止血，置切口引流管2根，依次閉合筋膜、皮下組織和皮膚，無菌敷料包扎。

1.2.3 術后治療 兩組術后均使用二代頭孢預防性抗感染治療，術后2～3天拔引流管，并復查X線平片，術后2周在支具保護下下地活動，支具保護2個月。待12個月后拆除內固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 記錄手術時間、術中出血量。動態測量兩組術前、術后及術后12個月的傷椎椎體前緣高度比 （傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2×100%），以及矢狀面Cobb角（腰椎X線側位片，測量傷椎相鄰上椎體上終板與傷椎相鄰下椎體下終板的直線夾角）。

1.3.2 療效評價 術后12個月內動態觀察，如矢狀位Cobb角度增加大于10°或出現斷釘短棒，則定義為內固定失敗[3]。

1.3.3 安全性評價 記錄兩組存在脊髓損傷、腦脊液漏、切口感染等并發癥的情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術時間和術中出血量 與對照組比較，觀察組的手術時間和術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量比較（±s）

組別 n 手術時間（m i n） 術中出血量（m L）觀察組 2 1 1 0 2.4 3±1 2.4 0 2 8 5.7 1±9 9.0 7對照組 2 1 9 7.4 8±1 1.7 2 2 5 6.1 9±1 0 0.8 2

2.2 手術前后傷椎前緣高度比及矢狀位Cobb角術前兩組傷椎前緣高度比和矢狀位Cobb角差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組術后、術后12個月傷椎前緣高度比和矢狀位Cobb角均顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 內固定失敗率 觀察組骨折均愈合，21例均內固定成功；對照組骨折均愈合，內固定失敗3例，其中術后矢狀位Cobb角變化大于10°3例，連接棒斷裂1例。觀察組的內固定失敗率小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 安全性評價 隨訪12個月中，兩組均未出現脊髓損傷、腦脊液漏、切口感染等并發癥。

表2 兩組手術前后傷椎前緣高度比及矢狀位Cobb角比較（±s）

表2 兩組手術前后傷椎前緣高度比及矢狀位Cobb角比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

傷椎前緣高度比（%） C o b b角（°）術前 術后 術后1 2個月 術前 術后 術后1 2個月觀察組 2 1 5 4.5 2±6.8 2 9 3.7 6±3.3 4* 9 1.5 7±3.6 1* 1 6.6 2±2.2 7 3.0 9±1.0 8* 3.6 5±1.2 6*對照組 2 1 5 2.9 0±7.6 8 8 9.9 5±2.9 9 8 5.8 1±4.6 3 1 7.3 8±2.3 3 4.5 9±1.4 7 6.5 7±2.0 7組別 n

3 討論

腰椎具有一定的活動性，而胸椎相對固定，其交界處（T11-L2）同樣是胸椎后凸與腰椎前凸的移行部，小關節方向在該部位改變，因此骨折發生率高，是常見的脊柱骨折部位。常規后路短節段椎弓根釘內固定是傳統的手術方式，該方式傷椎不置椎弓根螺釘，傷椎上下相鄰椎置4枚椎弓根螺釘，屬于間接復位，通過傷椎周圍軟組織的牽拉，恢復傷椎的外形和高度，傷椎高度恢復欠佳。此外，由于傷椎不置釘，連接棒跨度大，內固定系統的應力集中，4枚椎弓根螺釘組成的釘棒系統為不穩定的平行四邊形，易發生形變，術后易產生傷椎高度丟失、矢狀位Cobb角增大等情況。而傷椎椎體高度下降造成的脊柱中前柱高度丟失，將使內固定的應力進一步集中，增加釘棒系統發生疲勞斷裂風險[4]。

有學者研究指出，椎弓根可以為椎弓根螺釘提供超過60%的抗拔出強度和80%的軸向剛度，而椎體松質骨僅提供15%~20%的抗拔出強度[5]。傷椎即使置入較短的椎弓根螺釘，一旦螺釘長度超過椎體后緣，既可具備強大的固定力。因此建議傷椎使用35mm的短螺釘，在保證一定固定力的同時，不影響爆裂骨塊的復位。相比常規后路短節段椎弓根釘內固定，經傷椎置釘短節段椎弓根螺釘固定存在以下幾方面優勢，首先通過預先彎曲的連接棒，傷椎椎弓根根螺釘可直接起到推頂作用，屬于直接復位。通過對傷椎的直接推頂作用，能有效恢復胸腰椎曲度，對傷椎高度復位效果好。其次傷椎置釘克服了平行四邊形容易變形的缺點，術后內固定系統的形變減小，內固定系統穩定性增加[6-7]。傷椎置釘減小釘棒跨度，應力分散在6枚螺釘上，不易產生金屬疲勞，內固定疲勞斷裂的風險降低，內固定失敗發生率降低[8]。本文結果證實了該觀點，觀察組采用傷椎置釘后，脊柱矢狀位Cobb角丟失明顯減小，內固定失敗的風險降低。

對于嚴重的胸腰椎骨折，一側椎弓根完全破裂而無法置入椎弓根螺釘者，曾至立等[9]研究表明，傷椎單側置釘同樣能達到6枚釘固定的效果。若傷椎一側椎弓根完全破壞，椎弓根螺釘置釘風險大，可以采用傷椎單側置釘的方法。作者認為術前除外X線檢查，應常規行CT、MRI橫斷面掃描，幫助提供手術需要的螺釘固定方向，避免螺釘角度過大或過小，破壞椎弓根側壁，導致固定強度降低，甚至損傷脊髓等情況。為了增加椎弓根螺釘的抗拔出強度，椎弓根螺釘在矢狀位方向可稍偏向終板完整的一側。

綜上所述，經傷椎固定治療胸腰椎骨折，傷椎高度復位效果好，并具有良好維持傷椎高度、減少矢狀位Cobb角丟失的優勢，同時使用該方法內固定失敗風險較傳統術式低，值得臨床推廣。

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