膽石病問答之膽石病手術治療（下）

文/王維東 葉芮琪 胡海 編輯/青鳥

15.治療膽囊結石最好的方法是哪種？

答：一個理想的治療方法應當具備以下條件。（1）對人體沒有損傷或損傷較小；（2）能夠保留膽囊功能；（3）效果確切可靠；（4）結石不再或延緩復發。100多年以來膽囊切除一直被廣大的患者以及醫務人員所公認，并被認為是膽囊結石治療的金標準。隨著微創技術的發展和推廣，腹腔鏡膽囊切除已經慢慢取代傳統的膽囊切除手術，使患者痛苦減少、創傷減小、恢復加快，效果仍然確切可靠。21世紀，腹腔鏡下保膽取石手術正像雨后春筍般在各級醫療機構中被應用。保留了患者的膽囊，結合手術后的健康飲食和健康生活方式的建立，結合服用熊去氧膽酸等藥物，來減少、延緩甚至阻止結石的復發，甚得民意。怎樣的患者適合保膽取石，怎樣的患者適合膽囊切除，往往需要專科的醫生術前進行治療綜合評估決定。

16.患了膽囊息肉是否一定要治療？

答：目前，由于膽囊息肉患者的日益增多，且某些息肉有惡變的可能，使得患者對治療方案憂心忡忡。臨床上對于息肉的分類是非腫瘤性息肉（如膽固醇息肉、炎性息肉和膽囊腺肌增生癥等）和腫瘤性息肉，一旦息肉惡變就需按膽囊癌手術方式進行處理。目前來說，是否需要采取手術治療的主要看以下幾種情況。

（1）直徑接近或大于1cm的息肉：由于息肉越大，惡變幾率越高，建議盡早手術。

（2）增大較快的息肉：由于腫瘤性的息肉往往增長較快，因此對膽囊息肉患者，每半年一次的B超復查非常重要，發現息肉有明顯增大趨向的，應該盡早手術。

（3）合并膽囊炎且膽囊功能喪失的膽囊息肉：一些膽囊息肉患者在臨床上有明顯的膽囊炎或消化不良癥狀（如上腹不適、隱痛、背痛、惡心嘔吐等），應盡早采取手術。此外，在餐前餐后的B超檢查或同位素膽囊功能測定提示膽囊的聚膽、排膽或收縮功能已經喪失者，也應該盡早手術切除病變的膽囊。至于保膽取息肉的問題，由于目前非腫瘤性的膽囊膽固醇息肉占膽囊息肉的90%以上，我們選擇單發的、呈窄蒂的息肉、術中快速病理檢查呈現良性改變的，我們給予保膽取息肉，術后隨訪多年，效果很好。

17.請問膽囊結石一定要手術嗎？是保膽好還是切膽好？

答：膽囊結石的發生率，女性多于男性，約2:1，目前男性比例有增大的趨勢；臨床有無癥狀的分別為60%和40%左右；合并有膽絞痛、膽管結石、胰腺炎或膽囊惡變等各種并發癥的約占有癥狀者的10%。膽囊結石不僅需要治療，而且要早期治療，早期醫學干預，不能消極等待，以免發展到癥狀期或并發癥期。眾多的醫學經驗已經證實：“早發現、早診斷、早治療”的原則同樣適合膽囊結石患者。隨著微創技術的成熟和公認的優勢，創傷小，恢復快，痛苦少，性價比高的微創膽囊手術已經成為治療膽囊結石的金標準。而合理應用微創腹腔鏡技術進行保膽取石或膽囊切除，需要術者在手術前，結合患者的實際情況進行綜合評估做出決斷。

18.我有膽囊炎并多發結石，近半年經常有上腹部輕微隱疼。最近我想懷孕，不知道先懷孕還是先治療膽囊結石？

答：如果患有膽囊結石，最近又想懷孕的話，的確需要認真考慮。由于隨著妊娠子宮的上抬，會影響膽囊膽汁的排泄，同時隨著妊娠的深入，體內的分泌越發旺盛，都容易引起膽囊炎膽囊結石的嵌頓、膽汁的濃縮等并發癥。會出現劇烈的上腹痛等癥狀，有時難以忍受，此時用藥又會考慮對胎兒的影響，給患者和醫生帶來了治療上的煩惱。因此我們建議，對有手術指征的膽囊結石患者，應該早治。對想要懷孕的膽囊結石患者，孕前應該先予結石的手術治療。經過術前評估，可以采用微創腹腔鏡保膽取石術或膽囊切除術。

19.腹腔鏡膽囊手術為什么要用全麻？

答：隨著麻醉醫學的迅猛發展，全麻已經成為一個非常成熟、安全可靠的麻醉方法。同時，現代全麻機對生命體征的觀察、心肺功能的調節等起到其他麻醉方法所不能替代的作用，已被國內外眾多的麻醉醫師所接受。

腹腔鏡手術的特殊之處就是要向腹腔充氣，即CO2氣腹，由于橫膈膜的抬高等，會對患者的呼吸、循環系統影響較大。而全麻可保證和維持患者正常的呼吸、循環功能，患者容易耐受。

20.腹腔鏡膽囊手術術前術后需要注意什么？

答：（1）術前準備。在住院之前的一段時間內最好避免進食過量油膩食物，多進食富有營養的高蛋白、維生素等健康食品，使身體條件達到比較好的狀態，避免結石的急性發作。住院后手術前主要以清淡易消化飲食為主，忌食過冷過熱或刺激性食物。

另外，多數患者在手術前存在著不同程度的思想顧慮，如緊張、焦慮、恐懼等心理。術前必須設法解除患者的思想顧慮和焦急情緒，從關懷、安慰、解釋和鼓勵著手，闡明手術目的、麻醉方式、手術體位等一系列情況，以取得患者信任，爭取充分合作。

手術前患者需要做一些術前準備，一般包括：手術區域皮膚準備（備皮）、局部皮膚清潔、有些炎癥較重的患者需要靜脈輸液進行抗炎治療。另外，主治醫生會向患者和家屬詳細介紹手術團隊、準備的手術治療方案及可能出現的潛在風險，并征得患者和家屬的簽字同意。

另外，術前需做一些常規檢查，包括血液常規、血液生化指標、大便常規、尿常規、腹部彩超、胸部X線片、心電圖等。這些檢查的目的都是為了全方位地了解患者的身體臟器的實際情況，并作出綜合評估，以確定患者是否耐受手術和麻醉，最大限度地保證患者在手術前后的安全。

（2）術后注意事項。術后6小時就可以自己或在家人的幫助下起床大小便，不要依賴便盆。次日就應下床活動及進食流質或柔軟易消化的食物，不必等到肛門排氣才進食。術后會有穿刺孔輕微疼痛，一般可以忍受，如果比較敏感，可以用止痛劑。總之，術后應該爭取早點恢復日常活動。術后還應該注意傷口的滲血，對于臍孔等穿刺孔處的傷口需要觀察有沒有不停地滲血，特別是術后起床過的患者，一旦發現傷口不停地滲血，應該通知醫務人員并局部進行沙袋等壓迫止血。另應對患者及家屬進行術后護理宣教，比如如何在病床上翻身等。

（3）飲食方面。注意不要過分油膩，手術后至少15天內，患者盡量避免食用油炸食品（炸薯條、炸肉等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高膽固醇食物（雞蛋、肝臟和蝦等）和綠色蔬菜（生菜、豆莢等）。之后可以逐漸恢復以前的飲食習慣，但建議患者日常飲食中以軟質食物為主，減少熱量和精細碳水化合物的攝入，在減少脂肪和膽固醇攝入的同時還應多攝入膳食纖維。膽囊術后早期宜采用低脂肪、低膽固醇、含充足的優質蛋白質、維生素和微量元素的飲食，并至少維持2周。術后脂肪攝入量不宜超過每日30g，膽固醇攝入量不高于每日300mg，每日熱能量攝入以20～25kcal/kg為宜。膳食纖維應選擇來自果膠、藻膠、豆膠的可溶性纖維，并保證足量飲水。飲食應采用清燉、清蒸等方法制備，避免油炸和油煎也很重要。

手術后1個月內盡量少進食生、冷、硬、辛辣食品。大部分患者在3～6個月內，原有的膽囊功能基本上可以被肝臟和膽總管所替代。

21.腹腔鏡膽囊手術有危險嗎？

答：一項醫療技術是否安全是由多方面因素決定的，如患者的年齡和重要器官的功能狀態、膽囊的病理變化、醫生的經驗和技術水平，以及醫院、手術室的管理和設備水平等。膽囊切除術已有100多年的歷史，一直證明這是治療膽囊結石最有效的方法，其總體安全性是很高的。腹腔鏡膽囊切除術的出現，無疑在發展趨勢上進一步提高了手術患者的安全性。但是任何一項新技術的應用，都有一個學習和成熟的過程。在開展此項技術的早期階段，術中術后出血、膽道損傷及周圍臟器損傷等發生比例都較高，但隨著操作例數的增加，手術器械的改進以及微創技術的交流與提高，目前各項并發癥率逐年減少，有些甚至非常罕見。

22.腹腔鏡膽囊手術的優越性體現在哪些方面？

答：它的優點很多，歸納起來有以下幾點。

（1）切口小、損傷輕、痛苦少、恢復快，一般手術當天可以下床，次日能進食，1～3天可以出院，7天可以恢復日常活動。

（2）術中經腹腔鏡觀察，手術視野清楚，同時可以對其他臟器進行探查、觀察。

（3）操作者雙手不進腹腔，對其他臟器干擾少。

（4）術后不留明顯的疤痕，不影響外觀，被稱為隱瘢痕。

最后也是最重要的是，腹腔鏡手術可以根據患者的全身狀況及膽囊與結石的情況，來選擇膽囊切除或保膽取石術。

23.腹腔鏡膽囊手術有哪些并發癥？

答：（1）膽總管損傷。遵照以下幾點原則，損傷是可以避免的。解剖膽囊三角的關鍵是明確膽囊和膽管的連接。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術視野，明確膽管結構后再使用夾閉夾。對膽囊管匯入膽總管處的解剖不清者，可以行逆行膽囊切除，分清膽囊管后，用圈套器套扎。對膽囊頸部結石嵌頓者，可以先切開膽囊壺腹部，放出結石，然后分離解剖處理膽囊管。對解剖實在困難時應毫不猶豫地中轉為開腹手術。

（2）肝動脈損傷。膽囊血管的變異是很常見的，肝右動脈也可以如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用夾閉夾。如果肝動脈損傷，必須立即中轉開腹手術。

（3）穿刺損傷內臟。第一次穿刺制造氣腹時為盲穿，要嚴格按照程序操作。穿好以后植入腹腔鏡并充氣，就可以在直視下做其他部位的穿刺和檢查其他穿刺區域，避免損傷。目前東方醫院已經廢棄氣腹針，而采用臍孔切口提起直接切開法，效果很好，極少損傷腹內臟器。

（4）臟器電灼傷。必須在直視下完成電凝，防止電灼傷。一旦灼傷胃腸壁，可能引起術后胃腸穿孔，必要時應在灼傷處行漿肌層縫合。

（5）膽囊破裂和膽石散落。找到所有的結石，連同膽囊一起放入取物袋取出，同時用生理鹽水沖洗上腹腔，必要時置入腹腔引流管。

（6）術后膽漏。術后膽漏，一旦發生必須在B超或CT引導下或者是腹腔鏡下行膽汁外引流，并保持引流通暢。膽汁充分引流后，小的漏口能自動閉合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴重的損傷。ERCP術有助于明確損傷的部位，早期可行鼻膽管引流，后期可以在內鏡下放入支架，降低Oddi括約肌（膽總管末端和胰管末端的環形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環形平滑肌的合稱）的阻力，建立旁道，從而加速漏口的愈合。

（7）術后阻塞性黃疸。多由于膽管被夾閉或引起狹窄所致。應盡早解除狹窄和梗阻，行T管引流，后期可行膽腸內引流術。

（8）鄰近器官損傷。術中分離膽囊時應將膽囊提起，遠離胃、十二指腸、結腸等臟器，一般可以避免損傷。一旦損傷，應及時修補，必要時開腹修補。術后發現者根據情況引流或手術修補。

24.腹腔鏡膽囊手術為什么有時會中轉開腹？

答：中轉手術即將腹腔鏡手術改為開腹手術。原因主要是由于膽囊反復發生炎癥及膽囊頸部結石或嵌頓導致粘連廣泛、致密，增加了手術難度和風險。資料統計顯示，中轉開腹率為5.75%。高中轉開腹率絕大多數發生在早期開展腹腔鏡膽囊切除術的醫院。隨著大量的觀摩、反復的練習，訓練準確無誤的空間判斷力，訓練腦、眼、手、足高度協調能力，并發癥發生率和中轉開腹率大為下降。但中轉開腹絕對不能視為腹腔鏡手術的失敗，如果一味追求所謂腹腔鏡手術的“成功”，對即將可能發生更嚴重的并發癥視而不見，那就有可能給患者帶來災難性的后果。

25.老年人膽道疾病能手術治療嗎？

答：老年膽囊結石的特點如下。老年人對痛覺反應比較遲鈍，臨床早期癥狀、體征可以不典型，導致就診時間晚，容易延誤治療；老年人免疫功能低下，應激能力下降，病情進展快；由于膽囊管的解剖特點及老年人膽囊肌張力減弱，結石易于嵌頓膽囊壺腹部或膽囊管，膽囊內壓增加，繼發感染形成化膿性膽囊炎，再加上膽囊壁小動脈硬化供血不足，導致膽囊壞死穿孔，繼發膽汁性腹膜炎，伴中毒性休克。

由于老年人膽囊結石存在以上的特點，所以老年人膽囊結石患者不適合動大手術，但是微創手術是可以接受的，手術治療也相對簡單、有效，能夠取得令人滿意的治療效果。故建議老年患者在全身條件允許的情況下盡早手術。

26.膽道手術之后要注意哪些事情？

答：（1）微創腹腔鏡膽囊手術是治療膽囊結石的有效療法，不管是保膽取石還是膽囊切除，一般術后需平臥6小時，血壓平穩后取半臥位，有利于引流、減輕傷口疼痛。術后需要注意傷口出血或尿潴留的發生。

（2）術前、術中、術后很少需要留置胃管、腹腔引流管、T型管和尿管等，個別患者一旦應用上述管道，一定要注意固定保護好，注意不要脫落。

（3）微創膽囊手術通常手術當天禁食，次日就可予低脂半流質飲食，術后最初幾天不宜食甜湯、牛奶、豆奶等易脹氣的食物。

（4）手術后1～2天內可做輕微的活動，起床時可用雙手輕按傷口，側臥后再坐起，術后盡早下床活動。

（5）有T型管引流者，一般引流10～14天后可根據引流液、黃疸等情況，給予抬高或夾閉T管處理，2個月后進行T管造影，確認膽管通暢無阻，膽管內無結石等殘留后方可拔除引流管。