對(duì)付“甲亢”有三招

文/沈雷 編輯/青鳥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，可能引起心悸、出汗、進(jìn)食、便次增多和體重減少的病癥，以毒性彌漫性甲狀腺腫（也稱Graves病）最常見。多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，還常常伴有突眼、眼瞼水腫、視力減退等癥狀。

病因

甲亢的病因多樣，自身免疫性甲狀腺病最常見，包括彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves病）、炎性甲亢（亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、人絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢（妊娠嘔吐性暫時(shí)性甲亢）和垂體促甲狀腺激素瘤甲亢，以Graves病和橋本甲狀腺炎伴甲亢為代表。本病患者體內(nèi)存在多種抗甲狀腺的抗體，主要有促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺細(xì)胞微粒體抗體(TMAb)或甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)等。

臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲狀腺自身免疫病，患者的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生了刺激甲狀腺的免疫球蛋白（TSI），臨床上我們測(cè)定的TSI為促甲狀腺素受體抗體：TRAb。Graves病的病因目前并不清楚，可能和發(fā)熱、睡眠不足、精神壓力大等因素有關(guān)，但臨床上絕大多數(shù)患者并不能找到病因。

臨床表現(xiàn)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥具有診斷意義的臨床表現(xiàn)有：怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、靜息時(shí)心率過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等。如在甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫，則更具有診斷意義。甲狀腺激素是促進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)機(jī)體氧化還原反應(yīng)，代謝亢進(jìn)需要機(jī)體增加進(jìn)食；胃腸活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)便次增多；雖然進(jìn)食增多，但氧化反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體能量消耗增多，患者表現(xiàn)體重減少；產(chǎn)熱增多表現(xiàn)為怕熱出汗，個(gè)別患者出現(xiàn)低熱；甲狀腺激素增多刺激交感神經(jīng)興奮，臨床表現(xiàn)為心悸、心動(dòng)過速，失眠，對(duì)周圍事物敏感，情緒波動(dòng)，甚至焦慮。

危害

甲亢患者長(zhǎng)期沒有得到合適治療，會(huì)引起消瘦和甲亢性心臟病。患者消瘦，常常容易患急性傳染病感染致殘或死亡；甲亢性心臟病則引起心臟擴(kuò)大、心律失常、心房纖顫和心力衰竭，患者喪失勞動(dòng)力，甚至死亡。

檢查

體格檢查發(fā)現(xiàn)患者的甲狀腺腫大（輕度到重度腫大），老年患者甲狀腺腫大常常不明顯；甲狀腺質(zhì)地軟或中等；重癥患者用聽診器可以聽到全期的血管雜音，嚴(yán)重甲亢甚至用手觸摸有震顫。

甲亢患者的心率多數(shù)增快，安靜時(shí)心率常常超過90次/分，老年患者可以表現(xiàn)快速房顫。甲亢患者皮膚潮熱，手細(xì)顫，不少患者還表現(xiàn)眼瞼水腫、瞼裂增寬，雙眼少瞬目，球結(jié)膜充血水腫。嚴(yán)重患者可以表現(xiàn)突眼、眼球活動(dòng)受限，甚至眼瞼閉合不全。

甲亢診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)，有時(shí)也要結(jié)合一些特殊檢查。甲亢常用的特殊檢查方法如下。

1.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝串測(cè)定器測(cè)定。后者較可靠，但前者簡(jiǎn)便。常用計(jì)算公式為：基礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)-111。測(cè)定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行。正常值為±10%；增高至+20%～30%為輕度甲亢，30%～60%為中度，60%以上為重度。

2.甲狀腺攝碘131率的測(cè)定。正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的碘131量為人體總量的30%～40%。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取碘131量超過人體總量的25%，或在14小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%，且吸碘131高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。

3.血清中T3和T4含量的測(cè)定。甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半。因此，T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。

診斷

甲亢診斷并不困難，只要考慮到甲亢，進(jìn)行甲狀腺功能檢查即可診斷。甲狀腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明顯升高，由于甲狀腺和垂體軸的反饋?zhàn)饔茫偌谞钕偎兀═SH）常常降低。如果一個(gè)患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同時(shí)伴TSH下降，那么只有一種可能，即甲狀腺功能亢進(jìn)。

由于甲亢多數(shù)是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，由于濾胞細(xì)胞產(chǎn)生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋白（TSI），所以臨床檢驗(yàn)促甲狀腺素（TSH）受體抗體（TRAb）為陽性。

有些甲亢患者可以只表現(xiàn)T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我們稱其為“T3甲亢”。“T3甲亢”多見于老年甲亢患者或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

鑒別診斷

▲上圖為年輕女性，因手抖、心率加快就診，查甲狀腺功能明確甲亢。

▲甲狀腺超聲顯示甲狀腺形態(tài)失常，整體彌漫性腫大。

▲同時(shí)，超聲也顯示了雙側(cè)甲狀腺血流信號(hào)豐富，呈“火海征”。圖中顯示的紅、黃、藍(lán)綠等彩色就是腺體內(nèi)的血流信號(hào)，稱為“火海征”。

臨床上還有一些炎性甲亢（或稱破壞性甲亢），是由于甲狀腺炎性反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，濾胞細(xì)胞中大量甲狀腺激素釋放入血，引起血液中甲狀腺激素明顯升高和TSH下降，臨床表現(xiàn)和生化檢查酷似甲亢。炎性甲亢包括亞急性甲狀腺炎甲亢期、無痛性甲狀腺炎的甲亢期、產(chǎn)后甲狀腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。

鑒別Graves病和炎性甲亢十分重要，因?yàn)榍罢咝枰e極治療，后者不需治療。兩者最大的區(qū)別是甲狀腺攝碘131率檢查，前者甲狀腺攝碘131率是升高或正常的，后者是被抑制的。前者的TRAb是陽性，后者是陰性的。前者合并甲狀腺相關(guān)性眼病，后者不合并甲狀腺相關(guān)性眼病。

治療

對(duì)于常見的原發(fā)性甲亢主要的應(yīng)對(duì)方式有三招：抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療。

第一招：藥物治療，穩(wěn)。對(duì)于初次診斷甲亢的患者，我們常常選擇口服藥物治療，阻斷甲狀腺激素的合成分泌。抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)范圍廣，無論大人小孩、男性還是女性、輕癥或者重癥甲亢、首次發(fā)病還是甲亢復(fù)發(fā)、孕婦或哺乳女性，都可以接受該藥物治療。通過平均一年半的時(shí)間，將甲亢扭轉(zhuǎn)過來。

抗甲狀腺藥物有兩種：咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（又稱“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又稱“丙嘧”）。

甲亢孕婦、兒童、甲狀腺輕度腫大的患者，治療一般需要1～2年，治療中需要根據(jù)甲狀腺功能情況增減藥物劑量。藥物治療有一些不良反應(yīng)，包括粒細(xì)胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關(guān)節(jié)疼痛和血管炎，藥物治療初期需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，尤其是粒細(xì)胞缺乏。需要告誡患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱和/或咽痛，需要立即檢查粒細(xì)胞以便明確是否出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，一旦出現(xiàn)，立即停藥急診。藥物治療還有一個(gè)缺點(diǎn)是停藥后復(fù)發(fā)率高。

第二招：放射性碘治療，準(zhǔn)。屬于破壞性治療，甲亢不容易復(fù)發(fā)。碘是合成甲狀腺激素的主要物質(zhì)，Graves病患者甲狀腺攝碘能力加強(qiáng)。使用碘131發(fā)射β射線，利用放射線破壞周圍的甲狀腺組織，使得甲狀腺功能正常，同時(shí)對(duì)鄰近器官損傷甚微。

放射碘適合甲狀腺中度腫大或甲亢復(fù)發(fā)的患者，藥物治療無效或反復(fù)復(fù)發(fā)，亦或是藥物治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺少、血小板減少、肝功能損害的患者。醫(yī)生根據(jù)患者甲狀腺對(duì)放射碘的攝取率計(jì)算每個(gè)患者需要的放射劑量。由于放射碘的作用有一個(gè)延遲作用，隨著時(shí)間推移，甲減發(fā)生率為每年3%～5%。

放射碘治療禁忌：孕婦和哺乳婦女、急性心肌梗死和嚴(yán)重腎功能障礙患者。

第三招：手術(shù)治療，狠。手術(shù)將造成甲亢的罪魁禍?zhǔn)准谞钕龠M(jìn)行切除，只保留少許組織以供分泌甲狀腺激素代償之用。避免了藥物治療耗時(shí)長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的“綿綿無絕期”和藥物不良反應(yīng)，也不用擔(dān)心碘131治療的少許輻射。

手術(shù)適應(yīng)證為：

（1）甲狀腺明顯腫大(Ⅲ度以上)，血管雜音明顯，內(nèi)科治療后甲狀腺無明顯縮小；

（2）伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

（3）內(nèi)科治療效果不理想，多次復(fù)發(fā)；

（4）長(zhǎng)期藥物治療有困難或難以堅(jiān)持者；

（5）近期準(zhǔn)備迫切懷孕者。

患者必須經(jīng)抗甲狀腺藥物治療，待甲狀腺功能(主要為TT4、FT4、TT3及FT3)恢復(fù)到正常，再經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括服用盧戈氏液3次/天，每次10滴，2周后才能進(jìn)行手術(shù)。抗甲狀腺藥物可服到術(shù)前5～7天停用。通過手術(shù)治療，有90%的患者可以獲得滿意效果。但手術(shù)后仍可復(fù)發(fā)。少數(shù)患者也可出現(xiàn)甲減。

全身情況不能耐受手術(shù)、各種甲狀腺炎引起甲亢患者應(yīng)禁忌手術(shù)治療。老年甲亢患者由于身體條件較差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血壓等慢性病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，所以手術(shù)治療應(yīng)慎重。

在甲亢的治療過程中，每個(gè)人所處的具體情況不一樣（年齡、懷孕哺乳、生活狀態(tài)），病情不一樣（癥狀輕者稍有不適、重者已經(jīng)突眼伴高代謝癥狀），治療不良反應(yīng)不同（藥物治療的肝損、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少，放射性碘治療甲減及頸部不適，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)），擇善法對(duì)待，通過以上三招，相信能夠在甲亢對(duì)人體造成不可挽回的傷害之前預(yù)防病發(fā)和減輕癥狀。

▲經(jīng)過規(guī)范化抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，伴有心率增快、突眼、甲狀腺III度腫大。圖為明顯增生腫大的雙側(cè)甲狀腺。