不同年齡對房顫患者口服華法林后INR達標劑量的影響

宋世飛

（江蘇省連云港市贛榆區人民醫院，江蘇 連云港 222100）

房顫是心內科常見持續性心律失常，數據統計約占心律失常總數的14%～21%，是繼室性早搏后第二位常見的、有臨床意義的心律失常，發病與冠心病、心力衰竭等心臟器質性病變存在密切相關性[1]。研究發現，房顫發作不僅可導致心室排血量減少，損害心功能，而且還能引起心房內漩渦、瘀滯，久之形成血栓，脫落后易引起動脈栓塞，威脅生命，因此，臨床治療房顫應重視予以患者抗栓治療，以預防血栓形成，降低腦卒中等疾病相關死亡風險[2]。華法林為維生素K拮抗劑，可抑制維生素K參與的凝血因子合成，是房顫患者抗栓治療常用藥物。目前，將INR維持在2.0～3.0是臨床普遍認可的預防血栓栓塞事件有效且安全的達標范圍[3]，文章現以本院近年門診及住院的房顫患者為例，探討年齡對華法林INR達標劑量的影響，旨在為房顫患者華法林的合理使用提供參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年5月～2017年5月本院門診及住院的132例房顫患者為研究對象，全部患者均口服華法林進行治療，依據年齡將入選病例分為3組。低齡組（年齡＜40歲，39例）：男21例，女18例；病程1～4年，平均（1.3±0.5）年；陣發性房顫18例，持續性房顫13例，永久性房顫8例。中齡組（年齡40～60歲，45例）：男24例，女21例；病程1～6年，平均（1.4±0.4年）；陣發性房顫20例，持續性房顫16例，永久性房顫9例。高齡組（年齡＞60歲，48例）：男26例，女22例；病程1～7年，平均（1.6±0.2）年；陣發性房顫17例，持續性房顫18例，永久性房顫13例。3組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經臨床癥狀、體征、心電圖（GE MAC1200）等檢查明確房顫診斷；②瓣膜病及非瓣膜病房顫患者中風風險評估（CHA2DS2VASc）≥2分，華法林抗凝治療適應證，INR2.0～3.0；③年齡18～80歲；④依從性良好，遵醫用藥，配合隨訪；⑤簽署知情同意書；⑥倫理委員會批準同意。排除標準[4]：①顱內出血病史；②嚴重且未控制的高血壓；③合并急慢性肝腎疾病或功能異常；④血小板減少；⑤凝血功能異常；⑥消化道或泌尿生殖系出血病史；⑦華法林過敏；⑧血液疾病或出血傾向；⑨合并急性心梗、惡性腫瘤等其他嚴重疾病等手術；⑩合并認知障礙等無法配合本研究者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 3組患者均口服華法林鈉片（2.5 mg×60 s，上海信誼九福藥業，H31022123），初始劑量3 mg/d，晚飯后服用（每日服藥時間固定，保證間隔24 h）。服藥后，患者每間隔1～2 d測定一次INR值，并根據測定結果調整華法林劑量，每次調整值±（0.375～0.50）mg，劑量調整后次日，復查INR，直到患者血INR水平達到目標值（2.0～3.0）后，維持該劑量。維持劑量期間，非同日連續三次測定INR值處于2.0～3.0范圍，則判定為初始達標，記錄3組此時華法林服用劑量（初始達標計量）。以后，每周測定一次INR，連續2次（2周）測定INR值處于2.0～3.0范圍，則判定為穩定達標，記錄3組此時華法林服用劑量（穩定達標計量）。監測期間，如測定INR值＞3.0，則暫停口服華法林，通過調整飲食結構及合并用藥劑量等使INR值降至3.0以下后，減量0.375～0.50 mg，予以患者繼續治療，然后重復初始劑量INR監測方法重新調整華法林劑量至INR達標。以后，囑患者依穩定達標計量維持用藥，每月測定一次INR，指導患者用藥期間均衡飲食，告知患者可能的并發癥風險，囑出現問題及時就醫。

1.3.2 INR 測定方法于清晨空腹抽取患者靜脈血樣2 ml，即刻與0.1 ml枸櫞酸鈉混合并搖勻。實驗室內，樣本上機離心，取血漿，以CS5100全自動凝血分析儀測定凝血原酶時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等。INR計算采用標準模型公式：INR=PT/ISI，ISI為國際敏感度指數，代表凝血活酶對凝血因子缺乏的敏感性，本研究所用試劑盒ISI范圍1.15～1.20。

1.4 觀察指標與評價標準 觀察3組初始達標和穩定達標是INR值，觀察3組INR值初始達標和穩定達標時華法林的服用劑量，INR達標值2.0～3.0。

1.5 統計學方法 以SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用“”表示，結果t檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組初始達標和穩定達標時INR值比較初始達標 低齡組 INR（2.44±0.31），中齡組 INR（2.41±0.32），高齡組INR（2.38±0.28），3組INR值差異比較無統計學意義。

穩定達標：低齡組 INR（2.35±0.27），中齡組 INR（2.39±0.30），高齡組INR（2.36±0.25），3組INR值差異比較無統計學意義。

2.2 3組INR初始達標和穩定達標時華法林劑量比較初始達標 低齡組劑量（3.85±0.64）mg，中齡組劑量（3.36±0.51）mg，高齡組劑量（2.94±0.57）mg，3組INR值差異比較有統計學意義（p＜0.05）。

穩定達標：低齡組劑量（3.71±0.50）mg，中齡組劑量（3.22±0.48）mg，高齡組劑量（2.79±0.53）mg，3組INR值差異比較有統計學意義（p＜0.05）。

3 討論

現階段，隨著人口老齡化發展以及冠心病、高血壓、心力衰竭等疾病的增加，房顫患者數逐年增多。房顫是引起栓塞性疾病的重要因素，研究發現，非瓣膜病性房顫患者和瓣膜病房顫患者的腦動脈栓塞發生率分別是竇性心律人群的6倍和17倍[5]，死亡率也明顯高于健康人群，且患者即使搶救存活，也多伴永久性功能喪失，嚴重影響正常工作及生活，因此，預防血栓栓塞是臨床治療房顫的重要一環。

華法林為香豆素類口服抗凝藥，現代藥理學研究發現[6]，華法林能通過競爭性拮抗維生素K來阻斷維生素K環氧化物轉變為氫醌形式，從而抑制抗凝因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化作用，防止血液凝固，是房顫患者抗凝治療常用藥物。但是，本品治療窗口窄、作用機制復雜，藥劑量過小，抗凝效果不理想，藥劑量過大，則易并發出血，威脅生命，因此，準確掌握患者用藥劑量，保證抗凝治療穩定與強度，成為保證房顫患者服用華法林安全有效的關鍵[7]。

影響患者華法林口服劑量的因素眾多，包括年齡、體質量、合并疾病、聯合用藥種類、日常飲食維生素K攝入等。其中，年齡是影響華法林用量的重要原因，其主要原因在于高齡患者生理機能下降，維生素K吸收與攝入減少，肝臟合成能力與酶活力減低，華法林清除率下降，對此，把握老年患者口服華法林的合理計量至關重要[8]。本次臨床研究以相同用藥方案指導患者口服華法林，研究結果顯示，相同初始劑量用藥下，3組初始達標和穩定達標時INR值無統計學意義，表明不同年齡患者規范化使用華法林均可獲得理想的抗凝治療效果。而高齡組患者INR初始達標和穩定達標時的華法林劑量均低于低齡組和中齡組患者，考慮與高齡組患者年齡大，對華法林耐受相對較差有關。對此，為提高老年患者用藥安全性，防止用藥后INR值過高增加不良事件發生風險，建議臨床用藥初期采用小劑量，同時用藥期間加強飲食干預，以獲得準確的INR監測值，更好的指導臨床用藥，提高華法林治療安全性。