基層醫院開展體外循環下心臟外科手術55例的體會

梁忠誠 陳建成楊平華 趙崇漢 陳珍愛 鄧潔英 梁玉勝

（廣東省江門市新會區人民醫院，廣東江門529100）

心臟疾患是一種常見病、多發病。我區地處廣東省，北回歸線以南，屬亞熱帶海洋性氣候。風濕性心臟病發病率高，初步摸底全區有先心病人100人，風心病人350人左右。既往此類患者去大城市診治，排隊等床，等待手術十分困難。在本地左心臟外科手術是全區人民的呼聲，是病員的迫切希望。即可以方便患者就醫，又可以減輕患者到處奔波求醫的經濟負擔。但開展體外循環下心臟外科手術屬于高、精、尖技術領域。特別在基層醫院開展既需要醫院領導班子持續支持，政策傾斜，多科協作，要一個具有精湛技術的手術班子，及有一定的設備。我院通過社會籌資、醫院借貸、各級衛生主管部門的支持，籌集到500萬元資金，在羅征祥心臟中心，廣東省人民醫院心研所的幫助支持下，進行了大膽的嘗試，于2014年8月開展了第一例體外循環下心臟瓣膜換瓣手術，并取得成功，至2018年08月共進行了體外循環下心臟外科手術55例，取得了滿意的效果。本文聯系我院實際情況就基層醫院開展體外循環下心臟手術55例進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人共55例。性別：女性37例，男性18例。年齡：最小6歲，最大77歲，平均44.2歲。

1.2 手術方法

本組55例手術患者中，共包括二尖瓣置換術+三尖瓣成形術14例、二尖瓣置換術10例、二尖瓣成形術6例、二尖瓣置換術+主動脈瓣置換術+三尖瓣成形術4例、二尖瓣置換術+主動脈瓣置換術2例、主動脈瓣置換術2例、二尖瓣成形術+三尖瓣成形術1例、主動脈瓣置換術+三尖瓣成形術1例、乳內動脈—前降支架橋術1例。先天性心臟病中：室間隔缺損修補術3例、胸腔鏡輔助下室間隔缺損修補術3例、室間隔缺損修補+三尖瓣成形術1例，房間隔缺損修補術3例、房間隔缺損修補+三尖瓣成形術2例、胸腔鏡輔助下房間隔缺損修補術1例，左房粘液性瘤切除+二尖瓣成形術1例。

1.3 觀察指標

（1）觀察55例患者的治療效果及住院時間。（2）觀察患者的手術情況。（3）觀察患者的預后情況。

2 結果

2.1 55例患者的治療效果及住院時間

55例患者全部手術成功，手術成功率100%，平均住院時間18.5天。

2.2 患者的手術情況

55例患者平均體外循環時間為85.6min、主動脈阻斷時間平均為64.5min。詳見表1。

表1 患者的手術情況

2.3 患者的預后情況

55例患者中，術后應用呼吸機54例、應用臨時起搏器治療38例、發生嚴重心律失常3例，低心排5例。二次手術3例：術后再次開胸探查止血2例，胸骨裂開并感染1例，清創及充分引流后二次手術，清除壞死組織，胸管后放置引流沖洗，重新固定胸骨，3周愈合。切口感染6例。

3 討 論

3.1 病例的選擇和準確的術前診斷

初開展體外循環下心臟手術，我們選擇醫從性高，病情較輕的（心功能好，無其他合并癥），年輕的（第一例為38歲），單個瓣膜受累的病患者，以確保手術的成功率，擴大影響。準確的診斷也是保證手術成功的關鍵。準確的診斷也是保證手術成功的關鍵，全組病例，手術前后診斷都一致。這有賴于術前多次超聲檢查和全院會診、討論。盡可能對可能出現的意外情況做出預測和防治。心臟彩超能對心臟形態學，心腔內結構，心臟的搏動，血液流動，心功能評估至關重要。因為地方超聲專業水平發展不一致，對于復雜，特別考慮瓣膜成形手術的病例，我們請省醫超聲專家會診，超聲醫生和術者充分溝通，保證手術順利完成。

3.2 體外循環下心臟外科手術的術中操作

外循環下心臟外科手術的安全性，與術中操作的謹慎性顯著相關。以二尖瓣置換術為例：該術式適用于治療二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全等疾病。為提高手術的安全性，術前24-48h應停止利尿。麻醉并建立體外循環后，應根據患者的實際情況選擇切口方式。考慮到大瓣及前、中部，均與主動脈瓣相鄰[1]。縫合時，必須謹慎操作，以免誘發主動脈瓣關閉不全。本組55例患者，術后均未見該并發癥發生。此外，因后交界緊靠右纖維三角，如縫合過深，易對傳導束造成損傷[2]。需嚴格控制縫合深度，預防該并發癥。本組55例患者，術后同樣未見該并發癥發生。需注意的是，二尖瓣置換術中，不切除小瓣同樣可完成手術，但前提在于其乳頭肌不阻礙人工瓣的功能[3]。本組55例患者平均體外循環時間為85.6min、主動脈阻斷時間平均為64.5min。患者經治療后，全部手術成功，手術成功率100%，平均住院時間18.5天。

3.3 體外循環下心臟外科手術的預后情況

本院通過對55例體外循環下心臟外科手術患者預后情況的觀察發現，心律失常、低心排等，為術后的常見并發癥。此外，手術后短時間內，患者的呼吸功能尚無法完全恢復。需應用呼吸機輔助通氣，并采用臨時起搏器增強心功能，方可提高治療有效率。本組55例患者中，術后應用呼吸機者共54例、應用臨時起搏器治療者38例、發生嚴重心律失常3例，低心排5例。值得注意的是，55例患者經治療后，共3例患者進行了二次手術，原因分別為出血及感染。二次手術的患者中，術后再次開胸探查止血共2例，胸骨裂開并感染1例。清創及充分引流后二次手術，清除壞死組織，胸管后放置引流沖洗，重新固定胸骨后，手術成功。本組所有患者切口均于3周內愈合，切口感染6例。

3.4 經驗總結、不足與日后努力方向

3.4.1 經驗總結 基層醫院開展體循下心臟手術要明確術前診斷，充分術前準備，嚴格掌握手術適應癥。參加手術的麻醉、灌注、護理、手術醫師職責明確、分工明確，使其有條不紊地進行。術中加強體外循環管理及良好的心肌保護策略，手術醫生仔細探查，徹底矯治心臟病變，熟練淺縫技術，以避免損傷傳導束。對病情重、心功能差、有心律失常者，安置臨時起搏線，便于術后處理。關胸前嚴格檢查各縫合口，嚴密止血，防止“二進宮”。術后嚴密監護，重點監測指標包括動脈壓、中心靜脈壓、氧飽和度、心電圖、尿量、心包和縱膈引流量、氧分壓、二氧化碳等，并根據監測指標適當調整用藥用量。及時處理是提高手術成功率，避免手術死亡及建設手術并發癥的關鍵。

引進技術，與省人民醫院、中山一院、肇慶二院簽定技術協作協議；打造本院技術團隊，選派骨干人員往上級醫院進修學習，采取無間斷持續到廣東省心研所“偷師學藝”，讓人員走出去，技術帶回來。科內培訓，以點帶面，推動團隊整體進步，促進發展。通過不斷實踐，總結經驗，加強院內其他專科的協作，共同解決問題，共同提高，促進其他專科發展。由于有心臟手術操作及解剖的基礎，大膽開展胸科難度較大手術，如后縱隔手術，Pancoast瘤等手術。進而以專科帶動全局，實現了醫院的振興。

3.4.2 不足與日后努力方向設備方面 尚未配備經食道超聲探頭、血管流量儀、ECMO及各種專科手術器械。無固定幫扶團隊等因素的限制，當前的治療模式尚有不足。醫院心胸外科知名度在市內較低，提升心胸外科知名度，讓更多病人知道我們，相信我們的技術。超聲科人才缺乏。管理方面，加強科室的管理，使科室各項流程規范日臻完善；人才儲備，培養新生力量，力爭打造一流的技術團隊，全面開拓業務；技術方面，不斷進步，逐步開展冠心病、大血管病變及常見先天性心臟病等高精尖項目。

綜上所述，因而，基層醫師開展體循下心臟手術前景是廣闊的，使當地的心臟病人有了就近就醫，減輕經濟負擔的初步保證，延長心臟疾病患者的壽命。符合我國國情的防治心臟病的一條出路。