重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭1例

劉曼，樓小偉

（1.南京市鼓樓區寧海路社區衛生服務中心檢驗科，江蘇 南京 210024；2.南京中醫藥大學附屬八一醫院檢驗科，江蘇 南京 210002）

1 病例資料

患者，男，44歲，2017年3月8日無明顯誘因下出現上腹部劇痛，呈持續性、無放射性痛，伴惡心，無嘔吐，伴呼吸頻率加快，遂至當地民營醫院治療，查血生化提示血淀粉酶升高，該院診斷為“急性胰腺炎”，予以禁食、抑酸、抑酶、液體復蘇等治療，患者腹痛未見明顯好轉，2017年3月11日，患者出現尿量減少，遂轉至淮北礦工總醫院進一步治療，行腹部CT提示：胰腺壞死組織積聚，行血生化提示：甘油三酯19.4 mmol/L、尿素22.8 mmol/L、肌酐484 μmol/L，診斷為“重癥急性胰腺炎、AKI（3級）”,予以胃腸減壓、液體復蘇、CRRT等治療，患者癥狀未見明顯好轉，于2017年3月14日轉至南京軍區總醫院就診。患者既往體健，否認有高血壓、糖尿病、心臟病病史。

入院實驗室檢查：白細胞計數12.9×109/L、中性粒細胞計數11.84×109/L、紅細胞計數3.96×1012/L、血紅蛋白118 g/L、血小板計數251×109/L、C反應蛋白＞320 mg/L、降鈣素原70.250μg/L、總膽紅素12.3μmol/L、直接膽紅素3.8μmol/L、谷丙轉氨酶23 U/L、谷草轉氨酶24 U/L、總蛋白52.5 g/L、白蛋白29.4 g/L、堿性磷酸酶121 U/L、谷氨酰轉肽酶31 U/L、尿素35.4 mmol/L、血肌酐788μmol/L、肌紅蛋白88 ng/ml、肌鈣蛋白Ⅰ0.02 ng/ml、肌酸激酶同工酶質量2.00 ng/ml、腦利鈉肽前體 843.3 pmol/L、白介素-6 203.40 ng/L、鈣1.96mmol/L、磷3.4mmol/L、鎂 1.6 mmol/L、甘油三酯4.7 mmol/L、淀粉酶30 U/L、脂肪酶117 U/L、凝血酶原時間16.8 s、活化部分凝血活酶時間測定47.2 s、纖維蛋白（原)降解產物92.10μg/ml、D-二聚體21.44 mg/L。查體：體溫36.7℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓146/94 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率84次/分，律齊，未聞及雜音。患者神清，精神狀態差，嗜睡。腹膨隆，主訴腹脹、腹痛明顯，腹部有壓痛、無反跳痛，墨菲氏征（-）,未聞及腸鳴音。雙下肢無明顯水腫，四肢活動可。雙側巴氏征均陰性。胸腹部X平片檢查提示兩肺炎癥，雙側胸腔積液。腹部CT可見胰腺形態不規整，胰周伴滲出、積液，雙側腎周筋膜增厚伴積液,檢查提示急性胰腺炎，腹、盆腔有大量積液。結合患者主訴、病史、查體、實驗室及全腹CT等輔助檢查，醫生診斷考慮為：重癥急性胰腺炎（重型)、胰腺壞死組織積聚、高脂血癥性胰腺炎、高脂血癥AKI（3級)。患者在住院期間接受抗感染、抑酸、補液、CRRT等治療；吸氧，監測生命體征；禁食、留置鼻腸管行腸內營養支持治療、補充白蛋白、脫水利尿，改善腎功能，注意控制血壓，觀察尿量變化；保持水、電解質和酸堿平衡治療；加強霧化、翻身排痰，防治各種并發癥和對癥治療，密切監測病情變化，遵囑執行。經過1個月的積極治療后，患者病情恢復較好，4月12日患者出院。出院后醫生建議流質清淡飲食、注意休息、適量活動、加強營養，忌煙酒；繼續服用胰酶腸溶膠囊300 mg，口服，每天3次；雙歧桿菌420 mg，口服，每天3次；消炎利膽片4片，口服，每天3次；安素100 g，沖服，每天2次；非諾貝特膠囊0.2 g，口服，每天1次；阿司匹林腸溶片1片，飯后口服，每天1次。定期復查血常規、血生化、電解質、全腹CT等檢查，如有發熱、腹痛等不適，應立即就診。半個月后，患者至南京軍區總醫院普外科門診復診，患者恢復情況較好。隨訪至今患者身體狀況較好，未復發。

2 討論

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的危重類型，是臨床上常見的危重急腹癥之一，其特點是病情兇險、并發癥多、病死率高，占整個急性胰腺炎的10%～20%[1-2]。大多數SAP是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食引起的，其發生因素主要是胰酶在胰腺內被異常激活，引發胰腺自身消化的急性炎癥反應。目前臨床對此病的發病機制尚未完全明確，考慮與炎性因子、缺血、微循環障礙或再灌注損傷等有關[3]。

當前，連續腎臟替代療法（CRRT）是治療急性重癥胰腺炎合并急性腎功能衰竭的主要方法之一。CRRT通過模仿人體腎臟功能,可糾正電解質紊亂、酸堿平衡，清除血清炎癥因子，使患者機體處于一個相對穩定的體內環境[4]。

本病例在發病前有酗酒、暴飲暴食的不良生活習慣，可能導致了此次重癥急性胰腺炎的發生。由于患者對胰腺炎不了解，沒有引起足夠的重視，再加上當地的醫療水平有限，患者病情加重，隨即轉入南京軍區南京總醫院重癥胰腺炎監護病房救治，最終脫離生命危險，康復出院。

總之，重癥急性胰腺炎的病死率較高，它嚴重威脅了患者的生命健康。對于重癥急性胰腺炎患者應進行綜合考慮施治方案，確保患者能得到及時正確的診斷，將該病的臨床死亡率降至最低，提高臨床治療的有效率[5]。