贛南地區類風濕關節炎SDAI達標治療的現狀研究

陳琥，李偉松，谷曉晶，李榮平，郭迪斌

（1.贛南醫學院第一附屬醫院風濕免疫科，江西 贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院病理科，江西 贛州 341000）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的慢性、系統性、炎癥性疾病，主要累及滑膜關節。如果病情未得到控制，病變侵蝕軟骨和骨導致關節破壞，引起關節畸形。嚴重者可致殘，從而給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔，有效的給予治療就顯得尤為重要，可以明顯改善病情及結局。

達標治療（治療目標是病情緩解或最低疾病活動度狀態，同時不影響安全性）為目前國際普遍采用。同不太積極的方法相比，基于達標治療的方案能獲得更好的影像學和功能性結局[1-3]。對于RA的早期診斷及免疫抑制治療已逐步得到臨床醫生的重視，但對于治療效果的評估、達標治療策略的規范使用則相對不足，基于贛南地區RA患者人群，使用目標治療的策略，獲得本地區RA常規治療效果及達標治療效果的第一手資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者年齡18歲以上，此外，患者符合以下標準：病程24個月以內，類風濕關節炎簡單疾病活動指數（SDAI）＞11，即疾病處于中度疾病活動度以上[4-5]。

1.2 排除標準[6]為了盡量減少混雜因素和盡量避免偏倚。①合并有其他自身免疫性疾病的患者；②合并腫瘤、感染、糖尿病或其他代謝異常疾病者；③有嚴重肝病或腎功能障礙或心功能不全患者及孕婦和哺乳期患者。

1.3 病情評估

1.3.1 隨機對于RA患者分組治療 收集50例類風濕關節炎患者，隨機分為經驗治療組和達標治療方案組。①經驗治療組：對于經驗治療組患者，每3個月復診，不對其疾病活動度正式評定，并由風濕病?？漆t生決定注射糖皮質激素和進行其他治療調整。②達標治療組：對于該試驗中患者每月復診，計算類風濕關節炎簡單疾病活動指數（SDAI），其中，高、中、低度疾病活動度及緩解的界定范圍分別為SDAI＞26、SDAI＞11和≤26、SDAI＞3.3和≤11、SDAI≤3.3，向其腫脹關節注射糖皮質激素；并且當出現中度或高度活動性疾病時，每3個月根據預先確定的方案對其治療方案進行調整。

1.3.2 實驗室指標 CRP（速率散射比濁法）（單位：mg/dl）。

1.3.3 SDAI=SJC28+TJC28+EGA+PGA+CRP[7]SDAI被定義為以下簡單的總和：壓痛關節數（使用28個關節），腫大關節數（使用28個關節），患者自身評估（0～10分制），醫師總體評估（0～10分制），C反應蛋白水平（mg/dl）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，用Pearson相關分析各指標間的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

RA患者50例，其中男13例，女37例，平均年齡（54±14）歲，病程2年以內，平均1年。1名患者在隨機抽取后退出，3名在研究期間退出，均在實驗早期階段給與添補。達標治療組平均下降的疾病活動評分高于經驗組（-14.34 vs-11.75，P＜0.05）。與常規治療相比，達標治療的患者低疾病活動度[17/25（68%）vs 5/25（20%），P＜0.05]或緩解[（4/25（16%）vs 2/25（8%），P＜0.05]。在研究期間，3名患者出現了一過性白細胞下降和肝功能損害，藥物減量及對癥治療后緩解。

3 討論

隨著越來越多有效緩解疾病的抗風濕藥物（DMARDs）的出現，類風濕關節炎（RA）的治療方法有了新的進展。DMARDs的早期使用已成為標準治療方案。DMARD的使用目標不僅僅是改善活動性RA的癥狀和體征，還可以預防結構性關節損傷，避免功能障礙。新的抗風濕療法出現，包括針對免疫炎癥系統的特定組分的生物制劑和合成制劑，需要可用客觀辦法評估疾病活動性和對治療的反應。無論患者是在臨床試驗還是縱向臨床實踐中進行評估，成功應用DMARD治療都需要事先明確治療目標，即所謂達標治療，并定期重新評估，調整DMARD的使用[8-9]。

支持在臨床實踐中使用疾病活動度評估以達到緩解目標的三大要點如下：①活動性類風濕性關節炎（RA）導致嚴重的關節破壞，功能障礙和健康狀況受損；②定期，短期監測疾病活動，適當調整DMARDs治療方案可顯著改善功能和放射學狀況；③病情緩解的患者，關節破壞的進展速度緩慢，遠低于中度或高度疾病活動狀態。因此，低疾病活動是治療目標。

通常在RA患者的治療藥物臨床試驗中評估幾項疾病活動指標。其中最常測量的是：腫脹關節數量，壓痛關節數量，患者和醫生對于疾病的整體評估，急性期反應物[紅細胞沉降率（ESR）和C-反應蛋白（CRP）]，晨僵時間，疲勞程度，關節功能測量和健康狀況。

疾病活動性綜合指數[簡化疾病活動指數（SDAI）]為臨床決策提供及時調整的指標。使用28個聯合計數（DAS28）的疾病活動評分對于較高的疾病活動是較好的評分。實驗研究支持采用嚴格控制治療策略來指導治療方案的調整，而不是采取經驗治療方案。嚴格控制包括定期重新評估疾病活動度，采用定量綜合措施及調整治療方案，以迅速實現并保持疾病緩解或低疾病活動度。與經驗性治療方法相比，這種嚴格控制治療策略與關節功能的明顯改善相關。

本研究針對贛南地區類風濕關節炎，采用隨機對照研究，類風濕關節炎的達標治療組患者每月復診，計算類風濕關節炎簡單疾病活動指數（SDAI），其中，高、中、低疾病活動度及緩解的界定范圍分別為SDAI＞26、SDAI＞11和≤26、SDAI＞3.3和≤11、SDAI≤3.3，對于癥狀緩解不理想的關節，向其腫脹關節注射糖皮質激素；并且當出現中度或高度活動性疾病時，每3個月根據預先確定的方案對其治療方案進行調整，此積極的達標治療方案，在半年后結果顯示，達標組SDAI較經驗治療組整體評分更低，即關節腫脹數、壓痛數、患者自身評估、醫生總體評估和CRP，較之經驗治療組得到了更好的改善，患者身體功能和生活質量較經驗組更多獲益，同時我們也要看到，達標治療策略的操作程序相對繁瑣、診療時間相對延長，使醫生的工作量增加，但相對于其他診療手段，該方案無需額外費用，值得推廣使用。