無積水腎盂結石行經尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術治療的方法及臨床療效

張小平，韋良昌，楊新彪

（柳州市中醫醫院泌尿外科，廣西 柳州 545001）

隨著經皮腎鏡及逆行輸尿管軟鏡技術的不斷完善，腎盂結石的微創手術處理取得了較大發展與進步，但經皮腎鏡技術在處理無積水腎盂結石方面仍存較大難度及風險，同時因經皮腎鏡及逆行輸尿管軟鏡技術對術者要求較高，手術風險較大，手術費用較高，在地市級以下醫院難以完全普及開展，但輸尿管硬鏡碎石技術與其兩者相比，情況基本相反，有其不可替代的優勢，利用經尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術處理無積水腎盂結石是非常好的治療方法。本院2016年1月至2017年2月應用經尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石技術治療無積水腎盂結石患者32例，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2017年2月應用經尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石技術治療無積水腎盂結石患者32例，男20例，女12例，年齡21～67歲，平均44歲，右腎盂結石17例，左腎盂結石15例。其中5例術前檢查總腎功能輕度異常，27例術前檢查總腎功能正常。術前均行靜脈腎盂造影及泌尿系CT掃描+三維重建檢查，以了解集合系統解剖結構、結石的位置、結石的形狀及結石的大小［1］。其中22例結石為不透X線陽性的結石，10例結石為透X線陰性結石，結石大小1.5～2.5 cm。結石排出標準：術后復查KUB和泌尿系CT檢查：①無結石殘留；②殘余結石。結石殘余碎片≤4 mm定義無結石殘留；結石殘余碎片＞4 mm定義為有結石殘留［2］。

1.2 方法 采用椎管內麻醉或全身麻醉，患者截石位，采用小口徑6 Fr硬性的輸尿管鏡（wolf，德國），連續低壓灌泵沖洗來保持一個清晰手術視野，直視下經斑馬導絲引導進入腎盂，找到結石，鈥激光發生器（科醫人公司 Power Versa Pulse 60 w），使用365 mm激光纖維，碎石頻率10～15次/min，功率10～12 W［3-4］。依據腎盂結石的大小、形態、腎盂內所處位置、腎盂腎盞形態等情況不同，結石碎石處理策略不盡相同，總結如下：①術中基礎體位要求：頭低腳高位約30度，健側臥位約45度，以預防碎石過程中較大碎石落入與輸尿管硬鏡成角較大的中下盞內，以減少術后結石殘留［5］；②對于輸尿管硬鏡進入腎盂后，腎盂結石可完全顯露在碎石視野之內，處理相對簡單，可采用“蠶食”法碎石直接碎石［6］，但要注意預防碎石過程中相關對較大的碎石落入與輸尿管硬鏡成角較大的腎盞內，以免因碎石視野成角，無法將落入腎盞內結石充分擊碎而導致術后結石殘留。建議如果術前基礎體位還不能滿足要求可以術中改行截石側臥位［7］。碎石開始部位應從下盞口處開始，采用“蠶食”法碎石，盡量避免碎石過程中形成較大碎石顆粒，逐步將腎盂內結石“蠶食”；③對于輸尿管硬鏡進入腎盂后，如果腎盂結石上半部分未能完全顯露在碎石視野之內，碎石方法也是采用“蠶食”法碎石，但也要注意幾點問題及其處理方法。上半部分結石顯露困難如何處理，建議可由助手托舉患側腎臟或向碎石視野方向頂壓腎臟，以充分將結石顯露在碎石視野內［8］。對部分經碎石后仍相對偏大的殘石為預防其落入成角腎盞內可使用輸尿管鉗將其鉗夾放到輸尿管上段或腎盂輸尿管連接部進行碎石，以盡量減少術后結石殘留。對于和碎石視野成角越來越明顯的殘留結石，我們在碎石過程中尤其要注意。碎石視野內殘留下來的結石一定要有所保留，不能將碎石視野內鈥激光光纖能夠接觸得到的結石全部擊碎，要注意保留下一部分結石，這時可以利用輸尿管鉗鉗夾住這個部分結石將其余未能顯露在視野內的殘余結石拖入碎石視野，反復利用這種結石保留拖曳的方法可將原本成角無法看見的結石完全擊碎。同時設計好所殘留下的這個一部分結石也有技術要求，首先將鈥激光的碎石功力及頻率相對調低，這樣做就可以最大程度保證所預留的這一部分結石不會在碎石過程中崩裂，為接下來使用輸尿管鉗拖曳殘余結石做好準備；④對于輸尿管硬鏡進入腎盂后，如果腎盂結石下半部分未能完全顯露在碎石視野之內，碎石方法也是采用“蠶食”法碎石，關鍵是如何才能將腎盂內未顯露在碎石視野內的結石拖入碎石視野中，成功的關鍵在于處理和利用好可以顯露在碎石視野內的這部分腎盂結石。當腎盂內結石被碎擊清除出一部分腎盂空間時，余下部分的腎盂結石就不宜繼續碎石處理，這時可將鈥激光的碎石功力及頻率相對調低，在碎石視野內殘存部分結石的中部打出一個可以容納輸尿管鉗的小洞，將鈥激光的碎石功力及頻率相對調低的目的是為了保證接下來在殘留結石上打洞的時候結石不會崩裂［9］。將輸尿管鉗閉合插入結石洞中固定好，利用輸尿管硬鏡向腎下盞相反方向的挑拔力將腎盂下半部分結石逐漸挑拔入碎石視野當中，繼續采用“蠶食”法碎石，同法反復幾次后可將原先未能顯露在碎石視野內的下半部分結石完全挑拔出來進行碎石。以上所有碎石過程當中均應保持低腎盂內壓，本質就是減低腎盂容積壓力，在輸尿管硬鏡出水閥處接延長管一根，延長管另一頭接10 ml注射器，當腎內容積增大時可關閉輸尿硬管進水閥，使用注射器低壓抽水，這樣即可以更好地顯露結石，保持碎石視野清楚，又可以預防因腎盂內壓增高所導致的感染加重及出血。將結石細化呈小顆粒狀（小于4 mm），術后根據KUB、泌尿系CT或超聲復查情況，腎內較大殘石或輸尿管石街患者，進行ESWL或再次輸尿管硬鏡碎石治療或取石治療，給予抗生素、藥物輔助排石，根據結石排出情況，“雙J”管保留4～8周［6-7］。

2 結果

本組32例患者均可經尿道輸尿管硬鏡下找見腎盂結石并順利進行碎石，平均手術時間為45 min（30～80 min），本組中有28例患者完整將整顆結石進行碎石，術后復查KUB及泌尿系CT掃描檢查提示無結石殘留。有3例患者因碎石過程中伴有腎盂黏膜出血，手術視野不清，加大沖水量后殘留結石落入成角腎盞內無法找見致部分結石殘留，放置雙J管半個月后行ESWL治療，其中1例行ESWL治療1次后殘留結石完全排出，其中2例術后半個月及術后1個月分別2次行ESWL治療后殘留結石仍未完全排出，患者要求保守觀察；術后形成輸尿管石街患者1例，術后1個月后復查KUB仍提示原石街無明顯變化，予再次行經尿道輸尿管硬鏡碎石取石術及更換雙J管，再次手術后1個月復查KUB提示無結石殘留。術后首次治療凈石率87.5%（28/32），總體凈石率93.7%（30/32）。本組患者無中轉開放手術。4例患者術前結石合并感染，術后體溫達38.5～39.5℃，經抗生素抗感染及對癥治療，1～3 d后患者體溫恢復正常，3例患者術后有少量出血，未行特殊處理，8 h后尿色轉清，住院費用同經尿道輸尿管硬鏡下輸尿管結石鈥激光碎石術（URSL）費用相當，術后住院4～6 d。

3 討論

腎結石并發梗阻容易引起腎臟不可逆性損傷，腎結石當中又以腎盂內結石最易并發腎盂口梗阻，導致腎功能損害[10]。腎盂結石早期及時有效的治療對于患腎功能的保護意義十分重大［11］。雖然隨著經皮腎鏡及逆行輸尿管軟鏡技術的不斷完善，腎盂結石的微創手術處理取得了較大發展與進步，但在處理無積水腎盂結石方面，經皮腎鏡取石技術的難度及大出血風險極大，并且術后并發癥發生率以及結石復發率均相對較高[12]。雖然逆行輸尿管軟鏡技術在手術處理無積水腎盂結石當中是首選，但因逆行輸尿管軟鏡技術對術者要求高，術中并發輸尿管損傷、感染性休克的風險較大，且住院時間久、手術費用高［13］。在地市級以下醫院難以完全普及開展。EAU2014年最新推薦經尿道輸尿管硬鏡手術是直徑＜10 mm腎結石的二線治療方法，但對無積水腎盂結石，可將結石大小選擇在1.5～2.5 cm［14-16］。本組患者術后首次治療凈石率87.5%，總體凈石率93.7%，未發生大出血及感染性休克病例，住院費用同URSL術費用相當，術后住院4～6 d。本研究結果表明利用經尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術處理無積水腎盂結石是非常好的治療方法，并能取得很好的效果，手術難度不高，未發生明顯并發癥，住院日短，費用減少。

綜上所述，在對無積水腎盂結石患者治療中，采用經尿道輸尿管硬鏡下的鈥激光碎石術清石效果良好，適合作為無積水腎盂結石的優選治療方案加以推廣及應用。