經鼻胃鏡放置鼻腸營養管的臨床體會

于衛華，韓英

（空軍軍醫大學第一附屬醫院消化內鏡中心，陜西 西安 710032）

腸內營養更符合機體的生理過程，可以維持腸道黏膜結構與功能完整性、避免腸道細菌移位、增強抵抗力、改善患者的營養狀況及生存質量。而放置空腸營養管是實施腸內營養的重要途徑，有手術與非手術兩種方法，手術方法即術中放置空腸營養管或術中行空腸造瘺術；非手術方法包括盲視法、X線透視法和內鏡輔助法。隨著內鏡技術的飛速發展，內鏡輔助法因置管成功率高、創傷小、且經濟安全有效已成為主流。本院近年來一直采用經鼻胃鏡導絲引導下置管法，并取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年3月本院共完成481例經鼻胃鏡導絲引導下置入鼻腸營養管，其中男315例，女166例，年齡16～91歲，平均年齡（57.6±15.7）歲。其中消化道術后173例（36%）（吻合口瘺39例、吻合口狹窄40例、吻合口出血4例、胃腸道功能障礙90例），上消化道狹窄或梗阻106例（22%），急性胰腺炎91例（19%），上消化道瘺21例（4%），內鏡下手術后（POEM、ESD、ERCP、EUS-FNA）21例（4%），糞菌移植16例（3%），短腸綜合征5例，腹痛4例，不明原因嘔吐5例，其他39例（包括：顱腦損傷或神經系統疾病、營養不良、腹膜炎、上消化道出血、胰腺占位等）。

1.2 設備與材料 Olympus GIF-XP260N鼻胃鏡（先端部直徑5 mm，插入管直徑5.5 mm，鉗道直徑2 mm）；華瑞鼻腸管（外徑4.1 mm，內徑2.6 mm，長120 cm）；美國波士頓公司黃斑馬親水導絲（直徑約0.89 mm，長度450 cm）。

1.3 置管方法 拔除鼻腸管內的導絲，剪開鼻腸管的頭端，注入適量生理鹽水后備用。操作前用2%利多卡因噴霧麻醉患者的鼻腔及口咽部，鏡身涂抹利多卡因膠漿潤滑。患者采用左側臥位，重癥患者給予吸氧和心電監護等。鼻胃鏡經鼻、咽、食管、胃進入十二指腸水平段以遠，經鼻胃鏡活檢孔道插入導絲，到達十二指腸空腸曲或以下，以導絲交換的手法退出鼻胃鏡，沿導絲插入已備好的鼻腸管，囑患者做吞咽動作以緩解不適，緩慢推送鼻腸管約至110 cm處，拔出導絲，營養管內注射生理鹽水看是否通暢，最后于鼻翼處固定鼻腸管。對于上消化道狹窄或術后吻合口狹窄嚴重者，鼻胃鏡亦不能通過，可在X線透視輔助下，將導絲插入狹窄段遠端，盡量到達十二指腸水平段以下，然后再退出鼻胃鏡，沿導絲插入鼻腸管。

1.4 判斷是否成功 置管成功后首先于營養管內注射生理鹽水看是否通暢，再通過鼻胃鏡直視觀察或注射造影劑后在X光透視下觀察，確定營養管所達到的位置，如果營養管頭端位于十二指腸水平段以遠則判斷為置管成功。

2 結果

481例患者均置管成功，總的置管成功率為100%；其中477例患者一次性置管成功，一次性置管成功率為99.2%。有4例患者第一次置管未成功，1例因為結腸癌術后十二指腸局部明顯粘連固定，鼻胃鏡只能到達十二指腸降段，置管的過程中導絲脫入胃內；1例患者因惡心嘔吐入院，置管后仍持續惡心嘔吐，導致術后鼻腸營脫入胃內；1例是幽門狹窄導致胃腔明顯擴張，胃內大量液體潴留，營養管在胃內盤曲；1例是退鏡保留導絲的過程中導絲脫入球部。這4例患者第2次置管均成功。有21例患者在X光透視輔助下放置（16例十二指腸狹窄，1例短腸綜合征小腸移植術后，1例幽門管潰瘍伴狹窄，1例膽瘺，2例肝門部占位侵犯十二指腸）。經鼻胃鏡導絲引導下置入鼻腸管最常見的并發癥是鼻黏膜出血，共46例（9.6%）發生鼻黏膜出血，主要是鼻甲肥大或鼻腔狹窄的患者，局部冷敷壓迫或滴入呋麻滴鼻液后出血很快停止。無消化道穿孔及大出血等嚴重并發癥發生。

3 討論

2016年美國重癥醫學會（SCCM）及美國腸外腸內營養學會（ASPEN）[1]和2017年歐洲危重病醫學會（ESICM）[2]發布了危重癥患者腸內營養指南，均推薦早期腸內營養。我國的腸外腸內營養學臨床指南（2006版）[3]也認為對于消化道通暢的患者，應首選腸內營養方式供給機體營養。文獻[4-8]也報道對于消化道術后并發瘺、狹窄或胃腸道功能障礙、上消化道狹窄或梗阻、上消化道瘺、重癥胰腺炎、腦血管疾病及神經元病變造成的吞咽困難等患者，也應首選腸內營養。對于不能經口進食，但消化道還存在部分功能的患者，無疑放置空腸營養管是實施腸內營養的最佳途徑。手術方法早已不作為臨床首選，而非手術方法中的盲視法和X線透視法只適用于無法實施內鏡下置管的特定患者。內鏡輔助置管法作為臨床首選，常用的方法包括普通胃鏡下異物鉗輔助法、普通胃鏡導絲引導下置管法及經鼻胃鏡導絲引導下置管法等。

盲視法國內外報道成功率不一[9-11]，國外報道最高僅為73%[11]，且受諸多因素的影響。X線透視下放置空腸營養管對操作者的操作技巧和熟練程度要求較高，操作時間較長，對于存在解剖結構異常的患者，置管則更加困難，且可引起消化道穿孔等較為嚴重的并發癥[12]。這兩種方法由于操作具有一定的盲目性，置管成功率低，目前已不作為空腸營養置入的首選方法。

普通胃鏡下異物鉗輔助置管法，即胃鏡直視下用異物鉗夾住營養管的頭端，將其置于十二指腸降部以遠。由于營養管頭端較粗且光滑，異物鉗夾取放置過程中極易滑脫，且不容易插入太深，而在退鏡時又極易將營養管帶出，從而降低了置管的成功率。同時由于胃鏡較粗，此法反復操作時間長，患者反應劇烈、耐受性差。而對于部分上消化道狹窄的患者胃鏡不能通過狹窄處，則會導致無法置管。

普通胃鏡導絲引導下置管法，即經胃鏡活檢孔道留置導絲并從口腔引出，導絲經口鼻交換后，然后再沿導絲放置鼻腸營養管。同樣對于上消化道狹窄而胃鏡不能通過者，可能會導致置管失敗。另外導絲在進行口鼻交換時極易被拔出，甚至脫入胃內，或者導絲在口腔內打圈，導致營養管頭端未到達理想位置、手術時間長甚至置管失敗。

經鼻胃鏡導絲引導下置管法，即從經鼻胃鏡的活檢孔道置入并保留導絲，導絲引導下放置鼻腸營養管。此法操作簡單、操作時間短、一次性置管成功率高。由于鼻胃鏡較細，且經鼻進鏡時不刺激舌根部，患者反應小、耐受性好、依從性高[13]，尤其適用于消化道狹窄或梗阻、術后吻合口狹窄及口腔無法張大的患者，并可再重復進鏡觀察營養管的位置，且不易將營養管帶出。

本組患者主要包括消化道術后173例（36%），上消化道狹窄或瘺127例（26%），急性胰腺炎91例（19%）。總的置管成功率為100%，一次性置管成功率為99.2%，鼻黏膜損傷的發生率9.6%，與文獻[14-17]報道相似。鼻胃鏡經鼻腔進鏡，操作前要詢問患者有無鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄及有無鼻腔手術史等，操作者要熟悉鼻腔的結構，避免損傷鼻黏膜，特別是對于既往實施過鼻腔手術的患者進鏡時要尤為注意。同時由于鼻胃鏡的鏡身較細較軟，避免注入過多的空氣，防止鼻胃鏡在胃內成襻，造成進鏡困難或插入較淺。而退鏡時應同步向前推送導絲，以保障導絲末端位置不變。另外，由于是非直視下置管，應注意選擇適宜硬度和彈性的導絲，我們在研究中使用黃斑馬親水導絲，硬度適宜，且前端為軟頭，無金屬結構，安全性高。

經鼻胃鏡導絲引導下放置鼻腸營養管，此法操作簡單，對操作者技術要求較低，置管時間短，患者耐受性好，且經濟安全有效，危重癥患者也可在床旁完成，因此，臨床上應作為首選[6,16-17]。但是對于胃癱胃腔明顯擴張、上消化道粘連固定明顯或上消化道嚴重狹窄等困難置管者，鼻胃鏡無法通過狹窄段或難以插入至十二指腸遠端，導絲盲插不僅很難到達預定部位，且可能會導致消化道穿孔，建議用鼻胃鏡聯合X線透視在導絲引導下放置鼻腸營養管。