精準醫學模式下基層醫院規范化手術治療分化型甲狀腺癌的體會

張曉偉，程少先，徐文禮，艾瑞華

（1.華中科技大學協和京山醫院彩超室，湖北 武漢 431800；2.華中科技大學協和京山醫院普外2科，湖北 武漢 431800）

2015年初美國總統奧巴馬宣布了精準醫療計劃，這一理念得到廣大外科醫師的重視，其內涵是通過認識患者的個體特點，量體裁衣的制定個體化診治方案［1］。甲狀腺癌是一種常見疾病,發病率占全身惡性腫瘤的1%。近年來,由于常規體檢的開展，超聲，病理等檢查技術的提高，全球甲狀腺癌的發病率正呈急劇上升趨勢[2]。外科手術是公認治療甲狀腺癌的首選方法。很多文獻研究已對甲狀腺癌的手術方式和切除范圍進行過探討，存在著較多的爭議和不同的意見，特別是分化型甲狀腺癌的手術治療，多數學者接受甲狀腺全切+選擇性功能淋巴結清掃。本院近兩年手術治療甲狀腺癌296人次，取得了良好的效果。現主要就精準醫學模式下基層醫院甲狀腺癌的手術方式，術中保護甲狀旁腺和喉返神經的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經本院醫學倫理委員會批準同意，選擇本院2016年1月～2018年1月296例甲狀腺癌患者作為研究對象，所有患者及其代理人均簽署知情同意書。本研究男22例,女274例；年齡10～72歲；病程7 d～20年。204例以發現頸前區腫塊就診,33例健康體檢時發現甲狀腺結節，大小1.2 cm×0.8 cm～6 cm×10 cm。因頸部不適救治59例，其中伴有不同程度氣管壓迫感8例,聲音改變4例。術前常規行血清T3、T4、TSH檢測,提示伴甲狀腺功能亢進2例,伴甲狀腺功能低下6例。296例常規行甲狀腺彩超檢查,均提示甲狀腺占位,其中單個結節94例（31.8%）,多發結節202例（68.2%）；27例行頸部CT掃描,其中氣管受壓推移12例（8.1%）,胸骨后腫塊15例（10.13%）。經病理學檢查,乳頭狀癌124例,微小乳頭狀癌168例,濾泡癌3例，髓樣癌1例。

1.2 治療方法 本組10例行甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃+側頸區淋巴結清除；244例行甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃；14例行甲狀腺全切術；10例行雙側大部分切除術；2例行雙側部分切除術；8例行患側全切對側大部切除術；6例行患側全切+峽部切除術；2例行單側全切術。術后常規口服左甲狀腺素片抑制療法，并根據患者年齡、婚育情況、癌灶大小、單發還是多發、是否突破被膜及淋巴結轉移情況綜合考慮決定是否碘131放療，指導患者定期復查。

2 結果

本組1例髓樣癌愈后不良，1例因患側喉返神經被癌組織包裹,行一期吻合術后聲音低頓無嘶啞，1例因乳頭狀癌侵及氣管，半年復發轉上級醫院再次手術，行氣管腫瘤切除+氣管端端吻合術痊愈，復診2年未復發，其余294例均治愈。術后暫時性手足麻木抽搐16例（5.41%）,予以鈣劑靜脈應用及口服后緩解。無窒息及氣管塌陷。聲音嘶啞7例（2.36%）,其中3例為暫時性聲音嘶啞,于術后3個月內恢復正常；另1例因患側喉返神經被甲狀腺乳頭狀癌組織包裹,無法分離顯露而被損傷行一期吻合，術后聲音嘶啞。術后皮下出血2例（0.68%）,適當加壓止血。本研究全體患者術后超過1年隨訪，復發0例,2例乳頭狀癌術中冰凍切片檢查假陰性因此行二次手術治療。

3 討論

3.1 術前精確定位，個體化選擇手術方式 甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺切除和頸淋巴結清掃兩部分。甲狀腺的切除范圍目前全國仍有較大分歧［3］，我國南部主流觀點是甲狀腺全切術。頸淋巴結清掃的范圍同樣有爭論，需不需要常規行中央組淋巴結清掃，要不要再做患側頸外側組淋巴結清掃是爭論的熱點。大多趨向一致的觀點是選擇性功能淋巴結清掃而不主張根治性頸部淋巴結清掃[4-5]。3.2 術中精細化操作

3.2.1 甲狀腺的切除 我們采取的是全甲狀腺切除。主要理論依據：①強調多灶性。甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌多癌灶已有報道并目前被專家認可，本院在臨床工作中遇到的很大一部分甲狀腺癌尤其是微小乳頭狀癌是多灶性的，占甲狀腺癌的65%。②甲狀腺全切術后復發轉移率較低。Mazzaferri等[7]報道，小于甲狀腺全切除術的患者復發率達18.4%，而進行全切除術者復發率為7.1%，認為分化型甲狀腺癌患者應首選全甲狀腺切除術[6]。③全甲狀腺切除有利于更好地顯露保護喉返神經，雖然甲狀腺患側全切對側部分切除術理論上減少了喉返神經損傷及甲狀旁腺損傷，實際上鉗夾、止血、縫合、牽拉及壓迫等可能更易導致損傷。④國外盛行全甲狀腺切除，目前隨著國內醫療條件的改善，專業的細化，改變了以往甲狀腺手術并非都由甲狀腺專科醫生完成的歷史，甲狀腺專科醫生更趨于行甲狀腺全切術，與國際接軌。目前有很多臨床醫生認為對側腺葉隱性癌灶出現臨床癌比率不高但這與本院臨床工作中病理檢查結論不符，本院統計隱性甲癌比例為43%；也有部分臨床醫生認為全甲狀腺切除與患側腺葉切除+對側近全切除術相比較遠期療效無統計學差異，但目前循證醫學下缺乏大樣本隨機對照試驗結果的依據，且不利于術后近一步治療。

3.2.2 中央區淋巴結清掃 我們常規清掃雙側中央組淋巴結，與國內主流思想一致［7-8］，其范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側界為頸動脈鞘內側緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結。頸部淋巴結轉移是DTC患者（尤其是≥45歲者）復發率增高和生存率降低的危險因素。20%～90%的DTC患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，多發生于頸部中央區（VI區）。28%～33%的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發現，而是在預防性中央區淋巴結清掃后得到病理證實［9-10］。術前影像學醫師的水平更是成為影響術前判斷淋巴有無轉移判斷的重要因素。

3.2.3 頸側區淋巴結清掃 我們采取的方法是術前由經驗豐富的彩超醫生初步評估頸部淋巴結有無轉移，并確定異常淋巴結區域，再行頸部增強CT掃描，進一步明確甲狀腺腫塊及淋巴結與周圍組織關系，判斷甲狀腺癌及轉移淋巴結可切除性。在術中冰凍切片確診甲狀腺癌后行患側頸區淋巴結清掃術。一般不作預防性側頸區淋巴結清掃[11-12]。頸外側淋巴結清掃采用外側入路，于鎖乳突肌及舌骨下肌群間進入，清掃Ⅱ、Ⅲ組淋巴結。上可達頜下，下至頸橫動脈。注意避免損傷副神經，頸叢淺支，注意結扎比較粗大淋巴管，向下清掃接近鎖骨上凹頸橫動脈附近的淋巴結時需要特別注意，左側避免損傷胸導管，減少因損傷導致淋巴液大量滲漏的嚴重后果。

3.2.4 甲狀旁腺的保護 甲狀旁腺呈圓形或扁平形，外觀呈黃、紅或棕紅色，緊貼甲狀腺背面，數目不一，難以和脂肪顆粒或淋巴結區分且位置也不固定，只有上甲狀旁腺位置較為固定且受中央組淋巴結清掃影響，我們主要以保護上甲狀旁腺為主。術中反復仔細辨認，甲狀旁腺和脂肪顆粒、淋巴結是有區別的。術中緊貼腺體表面操作，遠離甲狀腺血管的主干結扎血管，可以有效保護甲狀旁腺的血供，對于懷疑是甲狀旁腺的組織，不可直接的牽拉鉗夾，以避免損傷旁腺或旁腺的血供。可將該組織從甲狀腺表面小心分離出，觀察一段時間，旁腺會出現顏色的變化，只要顏色沒有全部變為暗褐色，仍可存活。對已切除的甲狀腺組織及清掃的中央組淋巴結常規仔細檢查，看是否存在誤切的甲狀旁腺組織，如有，予切碎后移植于健側或病變較輕側胸鎖乳突肌內。

3.3 喉返神經的保護 喉返神經沿頸部氣管食管溝上行，在甲狀腺手術區可發出分支，且這些分支或主干與甲狀腺下動脈關系復雜多變，左右兩側喉返神經的行走規律也不一致，且存在非返性喉返神經，加之甲狀腺腫物或炎性反應對神經的擠壓粘連牽拉，導致甲狀腺癌根治術中容易出現喉返神經損傷。術中全程解剖顯露喉返神經，直視下精細規范操作，動作輕柔，可以盡量避免喉返神經損傷。

3.3.1 總體思路 在甲狀腺真假被膜間“循彎”解剖，精細操作，切不可大塊分離結扎組織。減少術中出血，有利于術野清晰，更好的顯露神經。對于側方微小血管淋巴管盡量采用絲線結扎及雙極電凝或超聲刀解剖，避免電刀熱傳導導致喉返神經損傷。喉返神經入喉處神經與腺體位置接近，鉗夾后盡量采用細線縫扎。

3.3.2 喉返神經的顯露步驟 ①解剖甲狀腺側后方氣管食管溝間隙，以蚊式鉗垂直于神經走行方向，橫向分離神經附近組織直達喉返神經表面。喉返神經肉眼觀為瓷白色，有光澤的條索狀物，直徑約1.0～2.5 mm。尋找到喉返神經后，再用蚊式鉗于神經前方順神經走行方向分離至神經入喉處。②尋找喉返神經有三種：首先在甲狀腺下動脈處分離顯露甲狀腺動脈，并予以結扎切斷。一般在甲狀腺動脈后方或前方鈍性分離即可找到喉返神經，注意少部分喉返神經跨過甲狀腺動脈分叉間行走在氣管食管間隙。但喉返神經與甲狀腺下動脈及其分支解剖關系復雜，在不能肯定喉返神經前切不可盲目結扎，以免誤傷。其次在甲狀腺下極，氣管食管間鈍性分離尋找喉返神經，再次在甲狀軟骨下角處尋找喉返神經。③喉返神經在甲狀軟骨下角下方1.0 cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好甲狀腺上極血管后，緊貼甲狀腺上極背側分離，即可顯露喉返神經入喉處，但此處有豐富的小血管，鈍性分離過程中極易損傷小血管導致出血，影響喉返神經的顯露。避開喉返神經及其分支后絲線縫扎細小血管，可以防范出血。④經上述方法探查喉返神經未果時，應考慮非返性喉返神經其變異發生率為0.1%～0.15%，本組病例有2例。它起源于迷走神經的頸段，左側在舌骨水平發出后由外上向內下行走至甲狀軟骨下角下方后分支直接入喉，右側至環狀軟骨下緣平面出發后水平行走至甲狀軟骨下角的后下方，分支分布于喉及鄰近器官。此時解剖甲狀腺上極時應緊貼甲狀腺真包膜分離，遇到由外側走向甲狀腺的索狀物不要輕易結扎切斷，直到找到喉返神經，排除非返性喉返神經后方可結扎，切斷。

總之目前甲狀腺癌的手術范圍存在爭論缺乏共識，總體趨向于甲狀腺全切+功能性淋巴結清掃。精準醫學模式下對于甲狀腺手術基礎醫院術前彩超精確定位，術中規范化精細操作，完整保護喉返神經，盡可能避免甲狀旁腺的損傷，可以有效減少術后并發癥，減少復發和轉移的風險提高患者生活質量及生存率。