一例十二指腸壺腹癌的圍手術期護理

解正潔

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-0133-02

引言：

壺腹周圍癌系指發生于膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌。在臨床上與胰腺癌有很多共同之處，但壺腹周圍癌惡性程度低于胰頭癌，若能較早明確診斷，手術切除率和5年生存率明顯高于胰頭癌，一經確診行胰十二指腸切除術。但該手術是一種復雜且創傷很大的腹部手術[1]，病死率達3%；并發癥率30-40%；存活率20%，常見并發癥包括出血、膽瘺、胰瘺、腹腔感染、胃癱等。2018年5月我科收治一名該病患者，現報告如下。

1 病例介紹

患者男性，73歲，因小便發黃、大便發白一月2018.4.29入我院急診內科。既往高血壓、冠心病、糖尿病病史，5.7轉入我科確診為十二指腸壺腹癌，5.14行胰十二指腸切除術，術畢入ICU，5.16病情平穩轉回我科，整個圍手術期實行ERAS護理。包括術前優化、術中管理、術后護理。術后第二天返回病房即半臥位，少許飲水、床上四肢活動、足部伸屈活動，嚼口香糖，常規霧化、拍背、呼吸訓練、膀胱功能鍛煉，術后第三天嘗試少許米湯，下床活動15分鐘，術后第五天早上通氣，當天拔除胃管及尿管，進食半流質飲食。5.18查胰腸引流液中淀粉酶850u/L，9.21開始出現惡心嘔吐、腹脹癥狀，重置胃腸減壓管，直至7.15引流液量波動在400ml-850ml，6.6-6.8解血便共計500ml，胃腸減壓引出鮮紅色液體共計400ml。該患者術后發生了三大并發癥：胰瘺、晚期出血、胃癱，尤其是胃癱持續時間長達兩個月。治療措施包括應用促胃動力藥：胃復安肌注、嗎丁啉口服；胃腸減壓；置鼻空腸營養管營養支持。除此之外，中西結合護理：隔姜灸、針灸，同時給予心理支持。經積極治療護理后好轉于7.20出院。

2 護理措施

2.1 ERAS護理：ERAS即快速康復外科，指采取有循證醫學依據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理創傷及并發癥，加速患者術后康復。

術前優化：指導患者生活方式的調整，具體包括制定運動訓練計劃并督促執行，如散步、登樓指導飲食，補充營養梯等；告誡患者戒煙、禁酒，指導呼吸功能訓練，吹氣球、訓練縮唇呼吸。同時因患者長期黃疸、肝腎功能損害，消化吸收功能低下，營養不良，故必須做好術前準備，給予必要的營養支持。做好術前宣教：告知患者麻醉和手術過程，減輕患者對麻醉和手術的恐懼和焦慮；告知患者ERAS方案的目的和主要項目；鼓勵患者術后早期進食、術后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸訓練等相關知識，增加方案施行的依從性。術后護理：包括一般護理吸氧、基礎護理、觀察生命體征及傷口；引流管護理：引流管6根，有胰腸、膽腸、文氏、胃腸減壓、尿管、CVC ，均予以妥善固定，床邊標識，予以導管安全宣教，Q4h評估一次，每日準確評估引流管量、顏色、性質；做好動態六項評估ADL、VTE、疼痛、跌倒、壓瘡、管道。VTE的預防包括早期活動、足泵運動、藥物預防（依諾肝素皮下注射）。通過ERAS護理，該患者術后第二天返回病房即半臥位，少許飲水、床上四肢活動、足部伸屈活動，嚼口香糖，常規霧化、拍背、呼吸訓練、膀胱功能鍛煉，術后第三天嘗試少許米湯，下床活動15分鐘，循序漸進，術后第五天早上通氣，當天拔除胃管及尿管，進食半流質飲食。

2.2 專科護理：

2.2.1 胰瘺：5.18訴腹脹感，查引流液淀粉酶850u/L，10.6引出700ml液體，經禁食、腸外營養、抑酶、雙套管沖洗等處理，6.18拔除胰腸引流管。雙套管沖洗是我科胰瘺患者常見治療措施，護理上注意沖洗速度60-80滴/分及調節負壓 0.02-0.04MPa。注意一看二聽三沖，保持沖洗通暢，同時標識清晰，寫明進口、出口及沖入量。

2.2.2 晚期出血：術后18-20天發生5.14-5.19胃腸減壓量正常，于5.19拔除，但5.21出現惡心嘔吐、腹脹癥狀，5.30重置胃管，6.6-6.8解血便共計500ml，胃腸減壓引出鮮紅色液體共計400ml。通過保守治療：積極止血、抑酸、抑酶、沖洗等處理后停止出血。

2.2.3 胃癱：5.21開始出現惡心嘔吐、腹脹癥狀，5.30消化道造影示：殘胃潴溜液。重置胃腸減壓管，直至7.15引流液量波動在400ml-850ml。治療措施包括應用促胃動力藥：胃復安肌注、嗎丁啉口服；胃腸減壓；置鼻空腸營養管營養支持，但收效甚微，患者仍有腹脹、惡心不適癥狀。結合中醫護理：隔姜灸、針灸，同時給予心理支持。有研究中醫藥物結合穴位按摩可以促進術后腸功能的恢復[2]。隔姜灸：將鮮姜切成直徑約2cm左右，厚約0.2cm，中間刺數孔，將姜片于神闕穴，再將燈柱置于姜片上施灸，同時灸中脘、足三里，每次三柱，每天一次。實際操作時，因缺乏經驗，加上患者不耐受施灸的氣味，實行了三天后就放棄了。6.20請我院中醫康復科會診后實行針灸，選取尺澤、合谷、足三里、上巨虛、太沖穴五個穴位，每日針灸兩次，每次一小時，七日一個療程。期間患者感覺良好，6.28訴腹脹減輕、輕微惡心、無嘔吐癥狀。7.10拔除胃腸減壓管，可自主進食，7.20傷口恢復，大小便正常，心態平和，予以出院。

3 討論

3.1 胰十二指腸手術復雜，術后并發癥多，責任護士及晚夜班應密切觀察引流液、腹部體征的變化，及時發現，早期處理。責任重大，必須掌握豐富的專科知識，熟練的護理操作技能。重視預見性護理！術后通過加強快速康復外科理念干預， 能夠促進患者早起下床活動， 加快胃腸道蠕動、恢復， 改善全身血液循環， 防止肺部感染， 增強自身抵抗力， 預防肺不張和下肢深靜脈血栓的發生， 減輕患者疼痛感， 降低術后并發癥發生的概率

3.2 胃癱尚無有效方法可以治療，是否可以嘗試建立圍手術期胃癱危險因素評分表，包括年齡、血紅蛋白、白蛋白、生長抑素應用、腹部并發癥等項目，促使患者更優化狀態，從而降低胃癱的發生率？摸索新思路、新方法，尤其中西醫結合護理，患者發生胃癱后，可以讓護理干預時間更早

參考文獻

[1]苗毅，高文濤.腹腔鏡胰十二指腸切除的規范化相關問題[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2015，9（04）：240-242.

[2]史益凡，林春燕，鮑傳慶，許炳華，趙輝，沈曉明.中西醫結合快速康復外科理念在腹腔鏡結直腸癌手術中的應用[J].中國中西醫結合外科雜志，2018，24（06）：766 -769.