對巨大肩袖撕裂進行分類的臨床相關性研究

馬秀林 張士偉 徐叢 韓振 呂永明

【摘 要】目的：將巨大肩袖撕裂按亞型分組并比較各組間關節鏡手術前后影像學和功能上的差異。方法：將2014年1月至2017年12月符合選擇標準的96例巨大肩袖撕裂患者納入研究，隨訪1年。根據術前MRI診斷肌腱受累情況，將病例分成3組：A組（前上型，累及肩胛下肌和岡上肌），B組（后上型，累及岡下肌和岡上肌），C組（前后型，累及肩胛下肌、岡上肌和岡下肌）。比較各組手術前、后的肩關節功能和影像學結果。結果：A組31例，B組50例，C組15例。全部3組患者術后肩關節功能評分均有顯著改善。3組間功能結果差異無統計學意義（P>0.05）。在影像學評估中，各組在術前最短肩肱間隙（AHD）、撕裂尺寸、回縮程度及術后AHD和回縮率方面的差異有統計學意義（P<0.05）。結論：巨大肩袖撕裂可分為3種類型：前上型、后上型、前后型。每組都有鮮明特點，并在術前AHD，撕裂大小，縮回程度，術后AHD和回縮率方面表現出了不同結果，這為分類提供了合理性基礎。本研究建議通過適當的分型來區分類別中的差異。

【關鍵詞】關節鏡；巨大肩袖撕裂；亞組；核磁共振成像

【中圖分類號】R686 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-0009-02

【Abstract】Objective： The massive rotator cuff tears were grouped into subtypes and the differences in imaging and function between arthroscopy before and after surgery were compared. Methods： Between January 2014 and December 2017，96 patients with the massive rotator cuff tears， with a 1-year follow-up， were recruited in the study.The patients were allocated into 3 groups according to tendon involvement as diagnosed by preoperative MRI： group A （anterosuperior type involving the subscapularis and supraspinatus）， group B （posterosuperior type involving the infraspinatus and supraspinatus）， and group C （anteroposterior type involving the subscapularis， supraspinatus， and infraspinatus）. We compared functional results （at 2 years postoperatively） and radiological findings （at 1 year postoperatively） for each group. Results： There were 31 cases in group A， 50 cases in group B and 15 cases in group C. The shoulder function scores of all three groups were significantly improved postoperation. There was no significant difference in functional results among the three groups （P>0.05）. In imaging evaluation， there were significant differences in the shortest preoperative acromiohumeral distance （AHD）， tear size， degree of retraction， AHD and retraction rate （P<0.05）. Conclusion： Massive rotator cuff tears can be divided into 3 types： anterosuperior （group A）， posterosuperior （group B）， and anteroposterior （group C）. Each group has distinctive characteristics and shows different results in the preoperative AHD， tear size， extent of retraction， postoperative AHD， and retear rate， which provide a reasonable basis for categorization. We suggest identifying differences within the category through proper subclassification.

【Keywords】Arthroscopy； Massive rotator cuff tears； subgroup； Magnetic Resonance Imaging

巨大肩袖撕裂約占所有需手術治療的肩袖撕裂的20%，同時占所有發生肌腱回縮的肩袖撕裂的80%，而這恰恰表明其治療的困難。隨著外科技術的提升，盡管仍存在困難，但現如今大多數巨大肩袖撕裂可以得到手術修復。隨著對這種變化認識的深入，有學者指出“巨大撕裂”一詞在現今已不再適用，因為“巨大”意味著手術困難和不可修復。關于關節鏡修復巨大肩袖撕裂的療效，現今已知的報道預后存在著廣泛差異。 “巨大肩袖撕裂”缺乏普適定義是導致預后結果差異的原因之一。Cofield等[1]認為巨大撕裂是肩袖前后或內外方向撕裂尺寸大于5cm，而Gerber等[2]則認為至少累及2個肌腱的撕裂才能稱為巨大撕裂。此外，事實上巨大肩袖撕裂所涉及的肌腱區域廣泛也是導致差異的一個深層原因。為了確定該方面的意義，將巨大撕裂分成亞型，然后比較各亞型間手術前后功能及影像結果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年12月本院收治的經查體及MR證實存在肩袖撕裂的患者。納入標準：（1）按照Gerber等[3]的定義診斷巨大肩袖撕裂；（2）保守治療無效，需關節鏡下進行肩袖修復。排除標準為：（1）合并肩關節骨折、肱盂關節骨性關節炎及盂唇撕裂者；（2）已接受過肩部手術；（3）撕裂無法修復者；（4）在術后1年拒絕進行MR成像及失訪者。

1.2 評價方法

所有患者在術前1天、術后1年進行臨床功能及活動度評分。指標包括：疼痛視覺模擬評分（VAS）、加利福尼亞大學洛杉磯分校肩關節評分（UCLA）、美國肩肘外科協會評分（ASES）、Constant評分。手術前后進行標準X線攝片測量最短肩肱間隙（AHD）。在MRI上評估撕裂尺寸、撕裂肌腱回縮程度、脂肪浸潤、受累肌腱數量等。圖像均由二位資深放射科醫師在PACS影像處理系統上進行審查。

1.3 手術方法

所有手術均由同一名高年資醫師完成。手術均在側臥位全麻下進行，采用常規關節鏡入路，全程鏡下錄像。診斷性鏡下檢查由后路進入，依次評估肱二頭肌長頭腱等肱盂關節結構。鏡下明確巨大撕裂。對后上型的U形撕裂采用邊緣融合技術減少張力。之后，采用改進縫合橋技術。另外少數患者的完整修復采用了錨釘縫合的其他方式。對于所有的肩胛下肌腱撕裂，采用改良的梅森-艾倫技術。

1.4 術后康復指導

術后功能鍛煉均遵循合理的康復計劃。術后佩戴外展支具固定6周，期間在可接受的范圍內被動活動，直至肩關節被動活動度完全恢復。6周后，去除外展支具，開始主動輔助練習并逐漸進行肌肉強化訓練。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件（IBM，美國）進行數據分析。對于計量資料先用Shapiro-Wilk檢驗判斷其是否滿足正態分布，三組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗。對于計數資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。P<0.05為有統計學意義。

2 結果

根據術前MRI診斷的肌腱受累情況將病例分為3組：A組31例（前上型，累及肩胛下肌和岡上肌），B組50例（后上型，累及岡下肌和岡上肌），C組15例（前后型，累及肩胛下肌、岡上肌和岡下肌）。年齡、性別比、手術時間、側別、術前病程、損傷機制等一般統計學數據無顯著差異。肩關節功能評估方面，術后12個月時UCLA、ASES、VAS、Constant評分及肩關節前屈、外旋活動度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；但三組間以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（見表）。

術前X線片和MRI上測量的結果在組間差異上有統計學意義（P<0.05）。術前AHD上，A組（7.19±2.01 mm）顯著大于其他組（P<0.05）。C組則具有較大的撕裂尺寸：46.4±9.45mm（P=0.008）。A組具有較小的平均回縮程度（33.9±8.76mm；P<0.05）。關于脂肪浸潤程度，B組肩胛下肌平均值最低（1.59±0.49；P<0.05），各組岡上肌之間沒有顯著的組間差異（P=0.328），另外A組的岡下肌平均值最低（1.32±0.59；P<0.05）。對于GFII，A、B組具有相似的結果（分別為2.61±0.46和2.70±0.50），而C組的平均值（3.31±0.61）與A、B組的平均值相比，存在統計學意義（均P<0.05）。術后X線片和MRI上測量的結果也存在明顯的組間差異。A組術后平均AHD（8.92±2.74 mm）顯著高于其他組（P=0.002）。總體回縮率為44.8%（43/96）。各組回縮率存在顯著差異：A組為22.6%（7/31），B組為52.0%（26/50），C組為53.3%（8/15）（A/B：P=0.009；A/C：P=0.024；B/C：P=0.429）。對術前和術后脂肪浸潤進行比較，發現所有類型均有明顯改善（P<0.05）。但在組間比較中，A組只有岡上肌和肩胛下肌明顯改善，而在B、C組中，只有岡上肌和岡下肌明顯改善。

3 討論

本研究表明巨大肩袖撕裂的每個分組術前和術后表現出不同的特點。總體而言，A組的預后表現最好。雖然功能評估結果顯示各組之間無差異，但本研究通過術前和術后客觀的X線片和MRI，明確了其結構性的差異。

在本項研究中，AHD的尺寸在組1中比在組2和組3中更好。許多研究表明，AHD小于6至7mm，即為肩袖撕裂的臨界值。然而，學者們并沒有指出哪種肩袖撕裂的模式與AHD的減少更相關。Goutallier等[3]指出：岡下肌完全撕裂且脂肪浸潤水平為2.25或更多時，AHD尺寸變得小于6mm，提示長期損害。本研究中A組的術前AHD均值明顯大于B、C組。三組術前MRI的主要發現是撕裂大小、回縮程度和脂肪浸潤方面的差異。Goutallier等[3]指出，脂肪變性的嚴重程度與冠狀面和矢狀面中的撕裂尺寸有關。本研究的結果與其的結果相似， C組顯示的平均撕裂尺寸（46.4mm）和GFII（3.31）均最大。在脂肪浸潤上，本研究結果顯示術后肩袖肌群整體的改善。然而，組間比較結果表明并不是所有組都有改善。已經有許多關于術前到術后狀態肌萎縮和脂肪變性的研究。然而，這些研究報道的結果相互矛盾。在回縮率比較上，B、C組高于A組。肩袖的回縮率已顯示出與患者的年齡、術前撕裂的尺寸、肌肉萎縮程度、脂肪浸潤程度、手術方式以及不恰當的康復訓練等有關。此外，如前所述，岡下肌脂肪浸潤與岡上肌的回縮具有密切的關系。因此，回縮率在B、C組間相似，是因為他們都有不良的預后因素。

4 結論

總之，巨大肩袖撕裂可分為前上型、后上型、前后型3種類型。每一組都有鮮明特點，在術前AHD、撕裂尺寸、縮回程度，術后AHD和回縮率等方面所表現出的不同結果為分類提供了依據。到目前為止，巨大肩袖撕裂只有泛泛的定義，因此被許多人理解為單一的類別，本研究建議通過適當分型來確定個性差異。

參考文獻

[1]Cofield RH. Subscapular muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears[J]. Surg Gynecol Obstet. 1982； 154（5）：667-672.

[2]Gerber C， Fuchs B， Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff[J]. J Bone Joint Surg Am. 2000； 82（4）：505-515.

[3]Goutallier D， Le Guilloux P， et al. Acromiohumeral distance less than six millimeter： its meaning in full-thickness rotator cuff tear[J]. Orthop Traumatol Surg Res. 2011； 97（3）：246-251.