全結腸型無神經節細胞癥31例回顧性分析

陳浩，何文琦，牛臻，梁木，宋曉峰

（重慶醫科大學附屬兒童醫院胃腸新生兒外科，兒童發育疾病研究教育部重點實驗室，兒科發育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014）

全結腸無神經節細胞癥（total colonic aganglionosis，TCA）是無神經節細胞癥中的一種嚴重且少見畸形，在無神經節細胞癥（HD）中占2%～13%[1]。TCA臨床上診治困難，誤診可導致嚴重后果。本院胃腸新生兒外科2010年1月～2017年4月共收治TCA患兒31例，現將病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組31例患兒，男24例，女7例；就診時年齡1 d～1 y，其中21例首次就診年齡小于28 d。

1.2 方法 分析患兒臨床癥狀、輔助檢查：腹部彩超、腹部X片、鋇劑灌腸造影、直腸黏膜活檢、術中冰凍活檢、術后病理檢查，術后隨訪患兒肛周及排便等情況：主要根據腸功能評分（bowel functional score，BFS）、患兒家屬描述及患兒家屬對患兒術后情況的滿意度。

1.3 治療 13例于本院行剖腹探查術、回腸末端造瘺術、Ⅱ期全結腸切除、巨結腸根治術；2例于本院行Ⅰ期巨結腸根治術；1例患兒外院行回腸造瘺術，本院行Ⅱ期巨結腸根治術；1例患兒于本院行回腸造瘺術，外院行Ⅱ期巨結腸根治術；5例本院僅行了回腸造瘺術；7例患兒僅行剖腹探查術；2例行鋇餐灌腸有典型TCA征象，直腸黏膜活檢提示HD，臨床診斷TCA。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 31例患兒均以腹脹或嘔吐為主要臨床表現。

2.2 腹部彩超 27例行腹部胃腸道彩超檢查，10例可見腸腔明顯脹氣、腸腔明顯擴張積液、腸蠕動緩慢、腸曲間可見小片狀無回聲區；15例提示腸腔淤脹、部分腸腔擴張、積氣；2例提示腸壁增厚、腸內容物較多。

2.3 心臟彩超 23例患兒行心臟彩超檢查：2例未見異常，11例心臟彩超提示房間隔卵圓孔未閉、動脈導管未閉，10例心臟彩超提示房間隔缺損、房間隔膨脹瘤等先天性心臟病。

2.4 腹部X片 27例患兒行腹部X片檢查：17例可見充氣擴張腸影、液氣平，部分可見彈簧狀黏膜等腸梗阻或不全性腸梗阻表現，8例提示腸道動力學改變，1例提示消化道穿孔，1例提示壞死性小腸結腸炎。

2.5 鋇劑灌腸造影 25例患兒行鋇劑灌腸造影：7例鋇劑造影提示TCA，5例提示胎兒樣結腸，6例提示先天性巨結腸，7例未見典型先天性巨結腸影像學表現，但24 h后隨訪可見腸道內鋇劑殘留。

2.6 病理檢查 31例患兒分別直腸黏膜活檢、術中冰凍或術后病理檢查均證實病變腸管黏膜下及肌壁間未見確切神經節細胞，CR（-）。14例術前直腸黏膜活檢提示直腸黏膜下及肌壁間未見確切神經節細胞，CR（-）。18例行術中冰凍提示病變腸管黏膜下及肌壁間未見確切神經節細胞。24例行術后石蠟切片病理檢查：其中15例回腸末端黏膜下及肌壁間未見確切神經節細胞，9例全結腸黏膜下及肌壁間未見確切神經節細胞。21例病變腸管行免疫組化均提示CR（-）。

2.7 病變腸管范圍 29例TCA手術患兒回腸末端病變范圍：20例≤回腸末端30 cm，3例位于回腸末端30～50 cm之間，5例病變范圍大于回腸末端50 cm，1例患兒于本院行回腸造瘺術，外院行Ⅱ期巨結腸根治術，病變范圍不詳。

2.8 隨訪情況 13例于本院行剖腹探查術、回腸末端造瘺術、Ⅱ期全結腸切除、巨結腸根治術，術后順利出院，隨訪3個月～5年，8例患兒術后排便功能較好，其中7例BFS評分≥17分，1例BFS評分15分，5例失訪；有5例患兒術后排便次數大于2次/d，以稀糊狀大便為主；3例患兒排便次數≤2次/d，以成形大便為主；4例出現過肛周紅腫，1例有肛周糜爛。患兒予以合理喂養后體質量可接近同齡兒。2例于本院行Ⅰ期巨結腸根治術，術后順利出院，隨訪7個月～2年，1例術后排便功能可，BFS評分18分，排便5～6次/d，以稀糊狀大便為主，另1例失訪。1例患兒于外院行回腸造瘺術，本院行Ⅱ期巨結腸根治術；1例患兒本院行回腸造瘺術，外院行Ⅱ期巨結腸根治術；術后BFS評分均＞17分，排便次數＞2次/d，以稀糊狀為主。5例于本院僅行回腸造瘺術，其中1例因術后腎功能嚴重損害，患兒家屬放棄治療；1例因造瘺術后反復腹瀉住院治療4次，擬近期返院行根治術；1例因造瘺術后腸梗阻再次行手術治療，1例因家庭因素未能按計劃行Ⅱ期手術，1例患兒失訪。7例患兒本院行剖腹探查術，術中證實為TCA，其中6例患兒病變范圍超過回場末端30 cm，7例患兒均放棄治療。2例患兒行鋇灌腸造影檢查有典型TCA征象，直腸黏膜活檢提示HD，臨床診斷TCA，患兒家屬放棄治療。

3 討論

TCA是無神經節細胞癥中一種少見的類型，約占HD的2%～13%，其病變范圍為全部結腸及末端回腸，有文獻將TCA分為全結腸無神經節細胞癥（TCA，病變范圍累及全部結腸但不超過距離回盲部50 cm回腸）及全結腸-回腸無神經節細胞癥（TSCA，病變范圍累及全部結腸且超過距回盲部50 cm的回腸）[2]。本院同期共收治HD患兒890例，TCA約占3.48%。此類患兒往往合并有先天性心臟病和其他畸形如多指、梅克爾憩室、腎臟缺如等。

TCA的臨床特點主要有：大部分患兒以腹脹或嘔吐為主要臨床表現，發病早，癥狀重，診治困難，非計劃再次手術發生率較高，術后并發癥多，病死率高[3]。但少數患兒可能因病變腸管較長，發病時間可稍遲。

TCA患兒腹部彩超檢查沒有特異性改變。TCA結合病史、鋇灌腸造影檢查，術前直腸黏膜活檢、術后病檢等能夠確診。但鋇灌腸結腸造影對TCA靈敏度不高[4]，有文獻報道僅約25%患兒可見較典型的TCA移行段影像學表現[2]，部分患兒可見全結腸細小，結腸框較小，結腸平直等征象。本組病例中約28%鋇灌腸結腸造影結果提示TCA。術中探查及冰凍活檢可協助診斷TCA，但有文獻報道術中冰凍神經節細胞辨認困難，病理診斷不準確可導致造瘺口處為病變腸管[5]。手術探查及術中多點取材冰凍活檢結合術后病理檢查可以提高TCA診斷準確率。

部分新生兒腸梗阻原因不明，行剖腹探查術，術中及術后病檢結果提示TCA，故發病早、癥狀重的新生兒腸梗阻術中探查需考慮HD或TCA可能。鈣視網膜蛋白在TCA病檢免疫組化檢測中優于乙酰膽堿酯酶染色[6-7]，本組病例中均采用CR，其靈敏度為100%。

本院行TCA手術治療患兒中，病變范圍位于回盲部50 cm內患兒23例。TCA患兒術后并發癥主要有：Ⅰ期回腸末端造瘺術后造瘺口周圍皮炎、皮膚潰爛，水電解質紊亂、小腸結腸炎、腸梗阻、營養不良等，部分患兒有反復出現腹瀉、腸梗阻表現[8]。根治術后并發癥：排便功能異常及肛門會陰部濕疹、小腸結腸炎、術后腸梗阻、造口脫垂或回縮、吻合口瘺等[9]。

19例我科行回腸末端造瘺術患兒中1例因腸梗阻再次入院行手術治療，1例患兒因反復腹瀉考慮小腸炎反復住院治療，其余患兒未出現造瘺口糜爛、營養不良等并發癥。合適的腸內營養支持及造瘺口護理教育可有效避免患兒造瘺術后造瘺口糜爛、脫垂，營養不良。16例我科行巨結腸根治術患兒未出現術后腸瘺，隨訪的10例患兒均未出現術后大便失禁，予以正規肛周護理教育后無嚴重的肛周糜爛發生。隨訪患兒予以加強營養方案后患兒體質量均位于同齡兒正常范圍內，提示合理的喂養方案，患兒生長發育可接近或等同同齡兒。

患兒術后腹瀉是TCA的常見并發癥，但有文獻報道[5]隨著年齡增大，部分患兒排便次數可減少。大量TCA患兒術后長期存在腸道功能問題[10]，本組11例隨訪到的行根治術患兒中未出現排便失禁，排便次數隨術后時間推移有明顯減少，術后1～2年，平均排便約4次/d，術后3～4年，平均排便次數約3.5次，術后4年以上2例患兒平均排便次數1次/d。

隨著小兒外科技術發展，TCA患兒行巨結腸根治手術后大部分遠期療效滿意，能獲得較滿意的肛直腸功能及生活質量[11]。死亡率近年來急劇下降，但死亡率仍然很高。日本的一個研究發現TCA患兒死亡率從40.9%下降到了15.8%，但這樣的死亡率仍然偏高[12]。本組31例患兒中9例患兒因術前或術中確診TCA后患兒家屬放棄治療，1例因術后嚴重腎功能損害家屬放棄治療，提示TCA患兒病情重，部分預后不良。分析發現：分期手術適合大部分TCA患兒，可有效避免因病變腸管切除不足所致的再次手術，尤其是術前診斷不明、急診手術或營養情況欠佳的患兒。Ⅰ期根治術適合于術前診斷明確或一般狀況良好的患兒，可減少多次手術對患兒的打擊，降低患兒家庭經濟負擔[13]。選擇合適的外科手術方案對TCA的治療可取得較好效果，TCA仍是小兒普通外科醫師所面臨的挑戰，隨著醫療技術的發展，隨著對其認識的提高，其診治效果會獲得更大的改善。

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