肱骨遠端冠狀面骨折的治療進展

陳泳格，李愛國

1 概述

肱骨遠端冠狀面骨折是一種少見的肱骨遠端部分關節內骨折，多累及肱骨小頭和（或）滑車，約占肱骨遠端骨折的6%和所有肘部骨折的1%[1-2]。在臨床診療中易被漏診或誤診為肱骨外髁骨折，實際上其常累及肱骨遠端大部分關節并伴有肘部其他損傷[3]。

2 解剖學基礎及損傷機制

肱骨小頭為肱骨遠端向前突起，呈半球形的光滑骨性結構，肘關節以此為軸的屈伸范圍在0°～140°之間[4-5]，肱骨小頭頂端關節凹形面在肘關節屈曲位時與肱骨小頭前關節面性對應咬合，在肘關節伸直位時是與肱骨小頭下關節面相對應咬合，形成肱橈關節。肱橈關節的完整性在肘關節屈伸穩定性起重大作用。由于肱骨小頭及滑車與肱骨干的前傾角存在，通常認為當肘關節伸展跌倒時手掌撐產生的直接暴力通過橈骨頭傳導形成軸向加壓剪切力作用于冠狀面，造成肱骨小頭骨折，可累及滑車；另外伴有韌帶損傷的肱骨遠端復雜骨折及脫位的自發復位所產生的作用力剪切冠狀面也會導致此類骨折[6]。

3 分型

3.1 Br yan-Morr ey分型 Br yan-Morr ey分型為常用的經典分型，由Br yan和Morr ey[7]首先描述并經由Mc Kee[8]等補充，目前可分為4型。Ⅰ型骨折（Hahn-St eint hal骨折）指涉及肱骨小頭骨折，伴或不伴少部分滑車外側骨折；Ⅱ型骨折（Kocher-Lor enz骨折）為肱骨小頭冠狀面軟骨骨折，帶少量的軟骨下骨；Ⅲ型為肱骨小頭粉碎性或壓縮性骨折。Ⅳ型骨折為肱骨小頭及滑車外側部分。

3.2 AO分型 肱骨遠端冠狀面骨折的AO分型為長管狀骨13B3型骨折，B3.1型為單純外髁骨折，B3.2型為單純滑車骨折，B3.3型為外髁加滑車骨折。AO分型多用于大數據統計，在臨床應用上對診斷治療幫助較少。

3.3 Dubber l ey分型 Dubber l ey[9]等認為肱骨外髁的完整性和骨折累及滑車的范圍對治療及愈合有重要影響，提出了Dubberl ey分型，Ⅰ型是肱骨小頭骨折，可能伴有小部分滑車骨折；Ⅱ型是肱骨小頭和滑車的簡單骨折；Ⅲ型是肱骨小頭和滑車粉碎性骨折，再根據肱骨外髁完整性分為A型和B型亞型，這種分型考慮肱骨外髁的完整性，能更好指導手術治療及預測手術療效。

3.4 Ring分型 根據X線片及術中發現，Ring[10]等歸納出肱骨遠端冠狀面骨折的另一種分型，基于骨折累及肱骨遠端關節面的分布分為5型。1型骨折主要累及肱骨小頭和外側部分滑車；2型骨折指累及肱骨外上髁；3型骨折是指累及外側柱干骺部肱骨小頭后側的粉碎性骨折；4型骨折指累及滑車后部；5型骨折指累及肱骨內上髁，此類分型將影像學及術中所見相結合，對術后療效有指導意義。

4 影像學

標準X線對在肱骨遠端冠狀面骨折的診斷是必不可少的，主要的影像學特征是：①在肘關節側位片上單純肱骨小頭骨折出現半月形骨折塊影；②在骨折累及滑車時出現的典型“雙弧征”[8]。但由于標準X線對骨折塊大小，損傷的實際情況診斷有所不足，在診斷肱骨小頭-滑車骨折的敏感度只有66%[11]，并且若是傷后骨折塊發生內旋轉，上述X線典型特征“雙弧征”顯示不清，說明X線診斷并不可靠[12-13]。因此采用CT或者MRI明確診斷尤為重要，以進一步明確骨折塊的形態和骨折的粉碎程度和伴隨損傷，對術前評估、制訂手術方案和判斷預后作用突出[14-16]。

5 治療

5.1 非手術治療 只有在患者不能耐受手術治療或無條件手術的情況下才采取非手術治療。如閉合復位，簡單骨折可取得不錯療效[17-18]，但對于大多數骨折非手術治療往往效果不佳，常遺留有肘關節不穩或僵硬，慢性疼痛等并發癥。故肱骨遠端冠狀面骨折一般都會選擇手術治療[5,7-9,19-21]。

5.2 手術治療 關于手術治療，其應遵循的治療原則為解剖復位，堅強內固定以及早期關節功能鍛煉。目前提倡的手術治療方法是切開復位內固定術（ORIF），歸根結底是ORIF能夠在術中直視下為患者骨折部位提供內固定穩定的解剖復位以便行早期關節功能鍛煉，盡量減少并發癥的發生，如：關節炎、疼痛、僵硬和不穩定。

5.2.1 手術入路 肱骨遠端冠狀面骨折手術入路有很多，具體應用哪種手術入路應取決骨折的類型及術者的習慣。肘關節可擴展的外側入路在目前足以應對大部分肱骨遠端冠狀面骨折進行暴露、復位及固定骨折端。切口以外上髁為中心，遠端以橈骨頭平面為標準，近端根據骨折顯露及復位需要切開，經由不同的間隙可將外側入路分為Kapl an入路及Kchoer入路，分別為在肱骨遠端前外側顯露經指總伸肌和橈側腕長伸肌之間的Kapl an間隙進入和尺側腕曲肌和肘肌之間的Kchoer間隙進入。為了充分顯露關節面，需要以全層皮瓣模式將伸肌從骨面剝離，連同肘前關節囊一起，同時肘關節旋前位已達到保護骨間后神經[22]，使其遠離手術切口，可明顯暴露干骺端、肱骨小頭、滑車等骨折區域。術中應盡量保護外側尺副韌帶，如有需要，可將其從外上髁剝離，注意術后重建[23]。當合并肱骨外側髁后方骨質粉碎時，可將肱骨遠端和尺骨近端肱三頭肌外側緣掀開，充分暴露肱骨遠端前方及后方的關節面。外側入路創傷小，但切口和骨折均位于額狀面，當骨折累及滑車內側緣或伴有內側副韌帶損傷時，難以顯露內側緣，此時可聯合肘關節內側入路，復位和固定內側的骨折塊，修復損傷的韌帶[24]。如伴有內髁骨折，可加行內側入路[25]。

經由肘關節前外側入路治療可在不損傷外側尺副韌帶的情況下達到直視肱骨小頭和外側部分肱骨滑車的骨折情況。其從肱二頭肌、肱橈肌間隙入路，小心鈍性分離肱肌并切開關節囊，以便充分顯露骨折部位。此入路因對肌肉組織的損傷小，對周圍組織血供影響小，同時顯露充分，操作空間較外側入路大，有助于骨折復位操作、由前往后打入螺釘取得牢靠的內固定[26]。其缺點為操作難度較高，容易損傷橈神經及其深支[27]。

尺骨鷹嘴截骨入路為常用的肘關節后側入路，多應用于內上髁骨折和后方粉碎性骨折的情況。此入路創傷較大，可發生相關的并發癥有骨不連、骨延遲愈合、畸形愈合以及機械刺激等。對于損傷較重的肱骨遠端骨折仍是經典的入路[10-11]。

關節鏡技術治療肱骨遠端冠狀面骨折已有四例報道：三個Dubberl y 1A型骨折和一個3A型骨折[28-30]。關節鏡技術理論上與ORIF相比優點為軟組織損傷較少，并能減少感染和肘關節活動障礙的風險。然而，Kur iyama[29]等報道的經關節鏡技術治療的Dubber l y 3A型骨折在一年的隨訪中出現了缺血性壞死的跡象。Hol t[31]等研究認為伴有肱骨小頭后方粉碎骨折的B型不是關節鏡治療的適應證，因其難以獲得足夠的穩定。由于關節鏡手術治療病例報道例數較少，目前治療效果無法與ORIF作比較[32]。

5.2.2 內固定方式 肱骨小頭及滑車均為半球形關節面，骨折塊表面有關節軟骨覆蓋，且骨折塊較小，一般內固定材料不適于固定。對于此類骨折，理想的內固定方式應是：①能夠達到骨折塊復位；②內固定穩定性以便早期功能鍛煉；③減少關節軟骨破壞。目前可采用內固定材料有克氏針、可吸收螺釘，AO螺紋空心拉力釘，無頭錐形的Acutr ak螺釘和無頭的Her ber t螺釘，另外還有抗滑鋼板、外固定支架等。選擇何種內固定方式應根據骨折類型、伴隨損傷、骨折復位后穩定性、術者經驗及患者經濟條件來綜合考慮。

傳統的克氏針經濟實惠，操作簡單，能固定粉碎的骨折塊，但不能在骨折塊間進行加壓，骨折塊固定效果不確定，但對于粉碎性嚴重及不能使用其他內固定材料進行固定的骨折可能有不錯的療效[33]。可吸收螺釘治療肱骨遠端冠狀面骨折能夠提供相對的穩定性，可經關節軟骨擰入釘尾埋入關節軟骨內。對關節軟骨的破壞小，具有良好的生物相容性，避免二次手術的取出[34]，但在骨折塊間加壓強度不足，固定強度較金屬材料稍差。

采用螺釘固定時，螺釘的植入方向尚存在爭議。El kowitz和Reichel[35-36]等經生物力學證實，4 mm的AO螺紋空心拉力螺釘從后往前打入比從前往后打入擁有更好的穩定性，且能減少對關節軟骨面的破壞，其原因可能是從前往后打入時，在埋頭過程中從前往后打入螺釘增加骨折塊翻轉的風險，破壞了強度較高的軟骨下骨對螺釘的把持作用；再將其與Acut r ak螺釘及Herber t螺釘相比，證實了Acut r ak螺釘作為內植物固定強度最大，其次為Her ber t螺釘。Acut r ak螺釘作為全螺紋螺釘，其與骨折塊接觸面積大，把持力好，但因其特性可能在擰入過程中會對骨折塊產生持續加壓，強度較難控制，可能會影響肱骨遠端關節面復位后的曲率，極大可能出現骨折塊的碎裂，故雖其穩定強度優于Her ber t螺釘，但臨床應用報道較少。El gazzar[37]等利用Her bert螺釘治療10例肱骨遠端冠狀面骨折（按Bryan-Morr ey分型：6例Ⅰ型，2例Ⅱ型和3例Ⅳ型）術后隨訪14個月，骨折愈合，無術中或術后并發癥。肘關節的平均延伸為7.5°（范圍0°～20°），平均屈曲為132°（范圍128°～135°）。所有患者肘關節均可行完整的內旋和外旋，穩定性好。根據Mayo肘關節功能評分，其中優秀6例，良4例。應用Herber t螺釘對關節軟骨的損傷較小，術后報道未出現疼痛和關節退變等并發癥，同時無需二次手術取出，越來越多學者推崇使用Her ber t螺釘治療肱骨遠端冠狀面骨折[38-40]。李晨[41]等報道使用Her bert螺釘內固定治療肱骨遠端冠狀面骨折獲得了良好的肘關節功能。

單純螺釘內固定不足以為骨折提供足夠的穩定時，通常需要限制患者肘關節活動來預防骨折移位及骨不連，減少了早期功能鍛煉從而可能導致肘關節僵硬，不利于術后功能恢復。此時應采用切開復位內固定結合外固定支架，以中和肘關節活動所受到的應力，從而利于早期功能鍛煉、骨折愈合及韌帶修復[30]。Giannicol a[42]等對15例復雜肱骨遠端冠狀面骨折患者采用空心螺釘內固定結合外固定支架進行治療，均取得較好的臨床效果。

使用塑形接骨板貼附于已復位且由螺釘固定的肱骨小頭的近端，采用支撐鋼板技術使其壓住肱骨小頭外上緣，防止其上移，從而達到增加內固定的穩定性，多在后外側柱粉碎性骨折采用。唐浩琛[43]等報道采用空心螺釘結合支撐鋼板治療17例肱骨遠端冠狀面骨折患者（Dubber l ey分型：1A型5例，1B型2例，2A型2例，2B型2例，3A型4例，3B型例）。術后平均隨訪時間21.3個月。所有骨折獲得骨性愈合，無骨折畸形或延遲愈合。Broberg－Mor r ey評分（92.44±4.64），結果：優7例，良8例，一般2例。多數學者報道采用螺釘結合微型鋼板都能取得不錯療效，獲得良好的肘關節功能[43-45]。

6 結語

肱骨遠端冠狀面骨折作為少見的部分關節內損傷，術前應常規行CT檢查明確骨折類型及損傷情況，根據不同的骨折類型選擇合適的手術入路和固定方式，目前較為認可的治療方案是切開復位內固定術，根據術中需要可結合克氏針、外固定支架及支撐鋼板加以輔助，以求獲得最佳預后。

參考文獻

[1] Lee JJ, Lawton JN. Coronal shear fractures of the distal Humerus[J]. J Hand Surg Am, 2012,37(11):2412-2417.

[2] 趙思淳,徐龍,易敏,等.肱骨遠端冠狀面剪切骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志,2015,12(4):347-350.

[3]John J Lee, Jeffrey N Lawton. Coronal Shear Fractures of the Distal Humerus[J]. J Hand Surg, 2012,37A(11):2412-2417.

[4] Cheung EV. Fractures of the capitellum[J]. Hand Clin, 2007,23:481-486.

[5] Ashwood N, Verma M, Hamlet M, et al. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010,19(1):46-52.

[6] Guitton TG, Doornberg JN, Raaymakers EL, et al.Fractures of the capitellum and trochlea[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009,91(2):390-397.

[7] Bryan RS, Morrey BF. The Elbow and its Disorders[M].1ST Ed Philadelphia: WBSaunders, 1985:302-339.

[8] McKee MD, Jupiter JB, Bamberger HB. Coronal shear fractures of the distal end of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996,78(1):49-54.

[9] Dubberley JH, Faber KJ, Macdermid JC, et al. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar andtrochlear fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006,88(1):46-54.

[10]Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003,85-A(2):232-238.

[11]Watts AC, Morris A, Robinson CM. Fractures of the distal humeralarticular surface[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007,89(4):510-515.

[12]Singh AP, Dhammi IK, Jain AK, et al. Neglected isolated fractureof the trochlea humeri[J]. Chin J Traumatol, 2010,13(4):247-249.

[13]Bilsel K, Atalar AC, Erdil M, et al. Coronal plane fractures of the distal humerus involving the capitellum and trochlea treated with open reduction internal fixation[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(6):797-804.

[14]Yanling Hu, Haiyan Li, Guangxi Qiao, et al. Computer-assisted virtual surgical procedure for acetabular fractures based on real CT data[J]. Injury,2011,42(10):1121-1124.

[15]Ashwood N, Verma M, Hamlet M, et al. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010,19(1):46-52.

[16]Sitton SE, Yari SS, Reichel LM. Actual management of elbow fracture dislocations[J]. Minerva Ortop Traumatol, 2013,64(4):411-424.

[17]Cutbush K, Andrews S, Siddiqui N, et al. Capitellar Fractures is open reduction and internal fixation necessary?[J]. JOrthopTrauma, 2015,29(1):50-53.

[18]Puloski S, Kemp K, Sheps D, et al. Closed reduction and Early mobilization in fractures of the humeral capitellum[J]. J OrthopTrauma, 2012,26(1):62-65.

[19]Carroll MJ, Athwal GS, King GJ, et al. Capitellar and Trochlear fractures[J]. HandClin, 2015,31(4):615-630.

[20]Durakbasa MO, Gumussuyu G, Gungor M, et al. Distal Humeral coronal plane fractures: management, compli-cations And outcome[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013, 22(4):560-566.

[21]Singh AP, Singh AP. Coronal shear fractures of distal humerus: Diagnostic and treatment protocols[J].World J Orthop, 2015,6(11):867-876.

[22]王磊,陳云豐,安智全,等.外側Kapl an入路治療成人肱骨遠端冠狀面骨折[J].中華骨科雜志,2011,31(5):491-496.

[23]Ashwood N, Verma M, Hamlet M, et al. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. J Shoulde Elbow Surg, 2010,19(1):46-52.

[24]Sen MK, Sama N, Helfet DL. Open reduction and internal fixation of coronal fractures of the capitellum[J]. J Hand Surg Am, 2007,32(9):1462-1465.

[25]Rapariz JL, MartinS, Far-Riera A, et al. Distal humerus Shear fractures: "Built- on" surgical technique[ J]. Int J Shoulder Surg, 2014,8(1):34-37.

[26]Yar i SS,Bower s NL,Cr aig MA,et al.Management of distal humer al cor onal shear f ractur es[J].Worl d J Cl in Cases,2015,3(5):405-417.

[27]Mighell M, Virani NA, Shannon R, et al. Large coronal shear fractures of the capitellum and trochlea treated with headless compression screws[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010,19(1):38-45.

[28]Hardy P, Menguy F, Guillot S. Arthroscopic treatment of capitellum fracture of the humerus[J]. Arthroscopy, 2002,18(4):422-426.

[29]Kuriyama K, Kawanishi Y, Yamamoto. Arthroscopic- assistedreduction and percutaneous fixation for coronal shear fractures of the distal humerus: report of two cases[J]. J Hand Surg Am, 2010,35(9):1506-1509.

[30]Mitani M, Nabeshima Y, Ozaki A, et al. Arthroscopic reduction and percutaneous cannulated screw fixation of a capitellar fracture of the humerus: a case report[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2009,18(2):6-9.

[31]Holt MS, Savoie FH 3rd, Field LD, et al. Arthroscopic managemengt of elbow trauma[J]. HandClin, 2004,20(4):485-495.

[32]Find Barnes LA, Parsons BO, Hausman M. Arthroscopic Management of elbow fractures[J]. Hand Clin, 2015,31(4):651-661.

[33]KamraniRS, MehrpourSR, Aghamirsalim MR, et al. Pin And plate fixation in front distal humerus fractures:Surgical technique and results[J]. Int Orthop,2012,36(4):839-844.

[34]Kraan GA, Krijnen MR, Eerenberg JP. Internal fixation for coronal shear fracture of the capitellum with polylactide resorbable fixation[J]. BMJ Case Reports, 2013:1-3.

[35]Elkowitz SJ, Polatsch DB, Egol KA, et al. Capitellum fractures: a biomechanical evaluation of three fixation methods[J]. J Orthop Trauma, 2002,16(7):503-506.

[36]Reichel LM, Hillin CD, Reitman CA. Immediate Total Elbow Arthroplasty Following Olecranon Osteotomy: A Case Report[J]. Open J Orthop, 2013,3:213-216.

[37]Amr S, Elgazzar. Herbert screw fixation of capitellar fractures[J]. The Egyptian Orthopaedic Journal,2013,48(4):335-338.

[38]Yatinder Kharbanda, Mrinal Sharma, Anand Vadhera,et al. Internal fixation of fractures of the capitellum and trochlea e Retrospective analysis of 26 cases[J]. Apollo Medicine, 2013,10(4):276-279.

[39]Tarallo L, Mugnai R, Adani R, et al. Shear fractures of the distal humerus: Is the use of intra-articular screws a safe treatment?[J]. Musculoskelet Surg, 2015,99(3):217-223.

[40]Kharbanda Y, Sharma M, Vadhera A, et al. Internal Fixation of fractures of the capitellum and trochlea: retrospective analysis of 26 cases[J]. JInorg- Biochem, 2013,10(4):276-279.

[41]李晨.Her ber t螺釘治療肱骨小頭骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(2):206.

[42]Giannicola G, Sacchetti FM, Greco A, et al. Open reduction and internal fixation combined with hinged elbow fixator in capitellum and trochlea fractures[J]. Acta Orthop, 2010,81(2):228-233.

[43]唐浩琛,向明,陳杭,等.空心螺釘結合支撐鋼板治療肱骨遠端冠狀面骨折[J].中國骨傷,2014,27(2):161-164.

[44]宋哲,薛漢中,李忠,等.微型鋼板治療肱骨遠端冠狀面骨折[J].中華創傷骨科雜志,2014,16(1):38-42.

[45]宋文奇,張弛,王挺,等.支撐鋼板治療肱骨遠端冠狀面骨折[J].實用手外科雜志,2013,27(2):1671-272.