磁共振彌散加權成像與CT對急性胰腺炎嚴重程度的分級評估

黃林

在各類急性腹部病癥中，急性胰腺炎（AP）屬于最為常見類型，且該癥病發較為突然，且發展速度較快。為有效保障該部分患者健康，更需要盡早進行確診，并施于針對性治療。盡早診斷與治療可有效減少患者在后續治療中并發癥的發生率。在影像學技術持續發展的情況下，臨床針對該癥的診斷效率已在絕大程度上得到提升。文獻報道［1-2］，AP的表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值有所降低，診斷AP采用彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）較MRI常規序列更加優越。本次針對以上兩種診斷方式的具體效果加以分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年3月～2017年10月本院急性胰腺炎患者54例，54例患者中有35例是在臨床診斷中診斷出輕癥急性胰腺炎（MAP），有19例患者是患有中重癥和重癥急性胰腺炎（MSAP和SAP）。所有患者均行CT和MRI及DWI檢查。本組患者54例，其中男32例，女22例，年齡29～79歲，平均年齡（45.20±8.55）歲。連續的上腹部感到疼痛，出現發熱、嘔吐、惡心等基本癥狀。此外，還有伴或不伴有黃疸等都是在臨床中的主要表現。納入標準：①患者臨床癥狀、體征符合急性胰腺炎；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常人3倍以上；③患者簽署知情同意書并經醫院倫理委員會同意。排除標準：①患者有嚴重心、腦、肺疾病；②存在休克以及高血壓癥狀，且未得到有效控制；③肝腎功能不全患者。

1.2 檢查所使用方法 在進行檢查之前的6個小時，患者不能吃任何食物和喝水。運用GE Brightspeed-elite 16層螺旋CT來開展檢查，主要以螺旋CT平掃加三期動態強化掃描進行檢查。檢測中需將電壓設定為120 kV電流為250 mA，矩陣512×512，螺距（pitch）3∶1～3.5∶1，采集層厚2～4 mm，重建層厚5～6 mm；對其仰臥位進行獲取，開始是從肝的頂部，再到腎臟下極依次展開掃描，進行平掃以及掃描的增強。平掃的完成與掃描的增強是同時進行的，利用速率為3.0 ml/s的高壓注射器經肘靜脈注射對比劑來進行增強，碘海醇是所運用的對比劑（商品名：歐蘇，揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H1097032），300 mgI/ml是對比劑的濃度，每次使用100 ml的對比劑。在進行25～30 s的經肘靜脈注入對比劑之后才會開始三期掃描：25～30 s為動脈期掃描的時間、70～80 s為靜脈期掃描的時間、180～300 s為進行延遲掃描的時間。

在進行MRI檢測中，需提前指導患者進行呼吸訓練，本次研究所使用主要設備為GE optima 1.5 T超導磁共振儀，呼吸訓練是患者檢查之前需要做的，8通道體部線圈，5.0 mm的層厚，1.0 mm的層間距，橫斷位以及冠狀位掃描的獲取，T1WI序列（TR/TE 180/2.0ms）是其橫斷位、以及T2WI FSE FS序列（TR/TE 10 000/91 ms）；冠狀位FIESTA序列（TR/TE 3.84/1.64ms）；DWI序列（TR/TE10000/72 ms），b值為0，800 s/mm2；同反相位（TR/TE 180/2.0 ms），增強掃描LAVA序列，（TR/TE 3/2 ms），使用的對比劑為釓噴酸脯胺，劑量為0.1 mmol/kg，速率為2.0～2.5 ml/s。

圖像由2名具有5年多的腹部影像診斷的工作經歷并且擁有高年資的醫生獨立進行回顧分析患者的影像資料，采用CT嚴重指數（MCTSI）、MRI嚴重指數（MRSI）對AP進行分級和對病變區ADC值的測量。

運用改良的MCTSI來對評估患者急性胰腺炎的嚴重程度，總評分由患者胰腺炎癥病變程度以及壞死評分兩部分構成。改變患者的胰腺炎癥：0分是胰腺正常表現的數值，2分是胰實質或胰周存在炎性的表現數值，4分是單或多個積液或者有壞死胰周脂肪的表現數值；胰腺壞死的數值表現為：0分表明沒有壞死，2分說明壞死的比率為低于30%，4分是壞死比率超過30%，2分是指患者胰外有胸腹腔積液和累及血管、肝臟、腎臟、胃腸道等并發癥所給出的數值。參照AP的Balthazar CT分級標準，根據T2WI-SPIR及T1WI圖像上胰腺及其周圍改變，將AP的MRI分為相應的5級，A～E級分別評0～4分,然后與胰腺壞死相加，最高10分。若患者胰腺處于正常狀態，且不存在有腫脹以及滲出的情況，則為A級。若患者存在有胰腺局部增大的情況，但不存在有胰周病變，則為B級；若患者胰腺存在有明顯炎性病變，且胰腺周圍脂肪層在檢測中極為模糊，存在有網狀，則為C級。若患者C級癥狀的基礎上，存在有積液癥狀，則為D級。若患者在胰腺周圍存在有2處以上積液，更存在有囊腫癥狀，則為E級。

評分標準：小于4分判斷為MAP，4分以上為（M）SAP。采用MRI嚴重指數（MRSI）、CT嚴重指數（MCTSI）與臨床的Ranson評分對比，對兩種指數，兩者對急性胰腺炎分級診斷的符合率進行對比。

1.3 ADC值測量 參照T2WI-FS及T1WI圖像，在ADC圖上使用圓形感興趣區（region of interest，ROI）測量胰腺炎癥部分的ADC值。如整個胰腺受累，則測量胰頭及胰體的ADC值，取其平均值。ROI的直徑不小于胰腺徑的一半，避開胰管、出血、壞死區及偽影。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 19.0統計軟件處理，MRSI、MCTSI的分級診斷結果所采用的檢驗方法為χ2檢驗和Fisher確切概率法；運用單因素方差分析（ANOVA）對AP各級別之間ADC值進行統計學分析；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

54例MRI檢查患者中，MRI診斷MAP 32例（占59.3%）、MSAP和SAP17例（占31.5%），參考標準為是在19例臨床Ranson綜合評分診斷的MSAP和SAP的數據，MRSI進行分級診斷MSAP和SAP的時候，其符合率為89.5%（17/19）。54例患者CT診斷。MAP 30例（占55.6%）、MSAP和SAP 15例（占27.8%），MCTSI分級診斷中重癥急性胰腺炎的符合率是（78.9%，15/19）。在急性胰腺炎嚴重程度判斷和分級診斷符合率方面MRSI 的數值（89.5%，17/19）高于MCTSI（78.5%，15/19），但是兩者符合率比較差異無統計學意義（χ2=0.198，P=0.656）。

54例AP的MRI分級：A級3例，B級12例，C級10例，D級14例，E級15例。A、B、C、D、E級AP的平均ADC值分別為（1.120±0.015）×10-3mm2/s、（1.185±0.165）×10-3mm2/s、（1.410±0.123）×10-3mm2/s、（1.450±0.168）×10-3mm2/s、（1.830±0.540）×10-3mm2/s。A、B級AP的ADC值低于E級，但差異無統計學意義，D、E級之間的ADC值比較差異無統計學意義。

3 討論

急性胰腺炎的嚴重程度不同對于患者的治療方案及預后是不同的，所以早期對急性胰腺炎的嚴重程度進行明確是很關鍵的[3]。該癥具體可劃分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderately severeacutepancreatitis，MSAP）、重癥急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）3類。Ranson評分＜3分是考察MAP的評分，且該部分患者不伴有臟器功能衰竭以及其他并發癥的存在，Ranson評分≥3分而且伴有臟器功能衰竭時的表現為MSAP和SAP[1]，本文是將MSAP以及SAP來進行一體的評價，兩者的區別在于前者會存在暫時（≤48 h）的臟器功能衰竭、后者是存在多于48 h連續出現臟器功能衰竭的情況[4]。

臨床上常依據臨床癥狀和實驗室檢查，如血、尿淀粉酶及脂肪酶等這些生物化學指標來對急性胰腺炎進行診斷，但是在重癥急性胰腺炎中，漏診的比率大概有30%～40%[5-6]。進行影像學的檢查能夠幫助臨床進行判斷急性胰腺炎病情的嚴重程度，為后續治療方案的制定提供有效指導，對預后的判斷也有較為重要；超聲檢查經常會受到胃腸道內積氣因素的影響和身體過度肥胖患者的干擾，促使超聲診斷實際用于急性胰腺炎的分型中存在有一定局限性；因為螺旋CT的密度分辨率比較高，能夠把胰腺的形態和密度改變給顯現出來、能展現實際的壞死情況以及胰周脂肪的浸潤情況，現在很多的臨床醫生將CT作為診斷胰腺炎的第一選擇，但是CT還有一些問題的存在，比如X線輻射、碘造影劑的腎毒性、過敏性以及對一些急性輕型胰腺炎的不敏感等，對膽源性AP的檢出率不如MRI，胰腺內局灶性脂肪沉積易被誤判為壞死、早期（24 h內）應用價值有限、對胰腺小壞死灶判斷的價值有限等[7-8]。本組2例急性輕型胰腺炎患者因為病理發生輕微的變化，所以在開始的CT掃描中并沒有發現異常情況，后來改做MRI的檢查才得到胰腺實質的炎性水腫改變的顯示，在T1WI脂肪抑制相上發生了減低信號的現象、T2WI特別是在T2WI抑制相上顯著的出現了高信號。然而胰腺實質的壞死和胰周的積液在進行CT檢查的時候經常需要采取增強措施才可以顯示的比較清楚，而且MRI軟組織分辨力高，而且不存在輻射損傷，在T1WI容易把胰腺實質和胰周脂肪間所存在的信號差別給顯示出來，T2WI上可以比較容易把胰腺和相鄰的胃、十二指腸、空腸等結構給進行區分，MRI僅僅進行平掃的時侯，胰腺體積發生改變、和胰周的滲出顯示都要比CT檢查的要更加敏感，在MRI上壞死的表現為T1WI低信號，T2WI脂肪抑制相呈現的是比較高的信號，表現在T1WI上是高信號的為出血灶、T2WI相反為低信號，MRI在并發癥的顯現方面來說顯著比CT優，MRCP還能對找出急性胰腺炎的病因提供一定的幫助[9-10]。如在膽道結石、膽管的先天畸形等診斷中，能夠對誘因進行及時去除，避免患者復發胰腺炎。但是MRI檢查和CT同樣有不足的地方，對于年老體弱患者來說，長時間的檢查是不能耐受住的，呼吸不配合的患者會導致圖像質量的降低，從而得到的診斷并沒有做到準確。MRI和CT都主要是參考在胰腺的水腫、壞死、出血及胰周的滲出等方面的顯示。MRSI和MCTSI與Ranson臨床綜合評分之間的一致性都比較好，但在實際工作中仍然需要根據患者的不同情況來選取質量高、風險低的檢查方法。所以，MRI、CT檢查方法在急性胰腺炎嚴重程度的判斷中，其準確度比較高，可靠性強。

Sahu B等［11］認為，在DWI檢測中，能更加準確、清楚的對該部分患者進行診斷，且檢測結果與實驗室最終診斷基本相符，更能達到對潛在腫瘤的準確分析。在本次研究中，5例患者A級胰腺炎在檢測中均屬于正常狀態，在T2WI脂肪抑制序列檢測以及T1WI檢測中，僅發現3例患者存在有胰腺局部信號改變的情況。余下2例患者則處于正常狀態。而在進行DWI檢測中，上述2例患者同樣在檢測中觀察到高信號。故此可以推測，DWI在診斷AP中存在有更高的準確性，能促使該部分患者進一步得到確診[12]。在本次研究中，ADC檢測發現，相鄰級別胰腺炎患者在檢測值不存在有明顯差異，而在級別持續增加的情況下，ADC值也將持續增加，A、B級胰腺炎ADC值最低，Shinya等報道1例AP患者胰腺的ADC值變化過程，早期ADC值明顯降低，隨著AP的好轉，血淀粉酶恢復正常，ADC值也逐漸恢復正常。因此，DWI可用于監測AP的病情進展。

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