超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

王仁權(quán)，李春芳，張麗，賈瓊麗，陳艷麗

臨床上早期區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，特別是區(qū)分其為良性或是惡性病變，對治療方案的選擇、患者的預(yù)后等具有重要的意義。對臨床可疑甲狀腺癌行細針穿刺活檢（FNAB）常常能有效明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，已成為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷中不可或缺的檢查手段[1]。本文回顧性分析細針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)細胞學(xué)檢查患者病例資料，為提高甲狀腺結(jié)節(jié)待查者診斷正確率提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年9月～2015年11月期間，本院門診及住院收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者病例資料作為研究對象。因FNAB在腫瘤直徑小于2 cm時檢測準(zhǔn)確率受到限制，在實施FNAB過程中，對于符合下列情況的結(jié)節(jié)建議行甲狀腺穿刺活檢[2]。①直徑大于1 cm的實性低回聲結(jié)節(jié)。②超聲檢查懷疑甲狀腺包膜外生長或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的任何大小的甲狀腺結(jié)節(jié)。③有甲狀腺癌高危因素：遺傳因素、頸部放療病史。④直徑雖小于10 mm，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)有與惡性病變相關(guān)征象[低回聲和（或）邊界不規(guī)則、縱橫比＞1、有微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富紊亂]的結(jié)節(jié)。⑤甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)過觀察體積增大超過50%（直徑增大超過20%，絕對值不少于2 mm）。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)排除后，共收集病例資料149例，按照引導(dǎo)方式差異，將其分為超聲引導(dǎo)下的觀察組（80例）和觸診法的對照組（69例），其中觀察組男21例，女59例，年齡20～79歲，平均年齡（47.5±1.9）歲，結(jié)節(jié)平均直徑（2.45±1.51）mm，對照組男18例，女31例，年齡20～77歲，平均年齡（45.6±1.7）歲，結(jié)節(jié)平均直徑（2.38±1.44）mm。

1.2 方法 兩組均術(shù)前常規(guī)查血小板、出凝血時間，觀察組行超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢，患者取仰臥位，肩下墊枕，充分暴露頸部，視結(jié)節(jié)位置選用22 G×5 cm和22 G×8 cm兩種穿刺針，術(shù)前CDFI：發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)血流豐富針尖進入靶結(jié)節(jié)后利用虹吸的原理，旋轉(zhuǎn)針頭，從不同方向快速提插穿刺針3～6次而獲得組織，如結(jié)節(jié)為乏血供者，穿刺針連接注射器，給予2～4 ml負壓從不同方向抽吸組織。拔出穿刺針將針心內(nèi)組織細胞推于玻片上，迅速涂片，自然干燥，95%酒精固定并送檢。對照組行觸診法活檢，即手觸摸患者甲狀腺結(jié)節(jié)，消毒后，用手指固定甲狀腺結(jié)節(jié)行細針穿刺活檢。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組細針穿刺活檢的成功率進行觀察。成功率=確切診斷例數(shù)/總例數(shù)×100%。

參照學(xué)者Fornage[3]標(biāo)準(zhǔn)對FNAB檢測準(zhǔn)確率、特異性和敏感性進行計算。檢測準(zhǔn)確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/所有例數(shù)×100%；檢測特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；檢測敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以“x±s”描述，以t檢驗分析組間差異；計量資料以百分比描述，以χ2檢驗分析組間差異。P＜0.05表示比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組病例中成功作出細胞學(xué)診斷者59例，成功率73.75%，16例不能肯定診斷，5例穿刺不成功。檢測準(zhǔn)確率、特異性和敏感性分別為75.34%、91.18%、87.73%。對照組成功做出細胞學(xué)診斷者38例，成功率55.07%，檢測準(zhǔn)確率、特異性和敏感性分別為61.28%、78.23%、70.68%。組間比較：觀察組成功率、準(zhǔn)確率、特異性和敏感性明顯優(yōu)于對照組（χ2=5.688，4.566，6.472，8.825，P＜0.05）。

3 討論

健康人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，長期以來，由于缺乏有效的術(shù)前診斷和鑒別診斷，很多甲狀腺結(jié)節(jié)的患者進行了不必要的手術(shù)[4]。然而，甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查是目前診斷和鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)最有效的方法，診斷的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確率均高于B超、CT、ECT等檢查手段[5]。細針穿刺活檢傳統(tǒng)引導(dǎo)方法為觸診法，但當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)較小時，其準(zhǔn)確性將大大下降,而超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針穿刺是目前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中重要的輔助手段之一,臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對這一技術(shù)予以重視,正確解讀超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針穿刺活檢的細胞學(xué)結(jié)果，對診斷和處理甲狀腺結(jié)節(jié)具有極大的臨床意義。

超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢相比觸診法引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢有著較準(zhǔn)確的診斷價值。在本實驗中觀察組病例中成功作出細胞學(xué)診斷者59例，相比對照組成功做出細胞學(xué)診斷者49例，其診斷準(zhǔn)確率高近20個百分點，其原因可能在于超聲引導(dǎo)下可見甲狀腺結(jié)節(jié)的不規(guī)則核溝或砂粒體，致使在標(biāo)本采集過程中即可抽出囊液，以囊液色澤（是否呈黃色或咖啡色或呈血性）進行診斷[6]。同時超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺的特異性和敏感性明顯優(yōu)于觸診法引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺。究其原因與多種因素相關(guān)：①細胞學(xué)的解讀與涂片質(zhì)量、定位經(jīng)驗以及細胞學(xué)醫(yī)生的水平等直接相關(guān)[7]。②結(jié)節(jié)超聲特征對結(jié)果的影響,一般認為囊性為主結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)伴粗鈣化或微鈣化，病理結(jié)果為良性的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)標(biāo)本不足，混合性結(jié)節(jié)、實性等回聲結(jié)節(jié)則比較容易獲得滿意的標(biāo)本。囊性的結(jié)節(jié)細胞成分少,也容易出現(xiàn)標(biāo)本不滿意的結(jié)果[8]。③穿刺針數(shù)對彩色多普勒超聲提示結(jié)節(jié)內(nèi)血供較豐富的病例，血供豐富的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)標(biāo)本中細胞不足。有研究認為非抽吸法的穿刺效果可能會優(yōu)于抽吸法，非抽吸法可能會減少血細胞污染[9]。④操作者的技術(shù)水平和熟練程度顯著相關(guān)出現(xiàn)標(biāo)本不足時和結(jié)節(jié)自身特征(超聲上結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、鈣化、邊緣以及結(jié)節(jié)形態(tài))相關(guān),而不熟練者穿刺結(jié)果與任何因素都無關(guān)。因此,對穿刺者進行專業(yè)培訓(xùn)是十分有必要的[10]。⑤細胞學(xué)檢查在不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價值大不相同。細胞學(xué)對乳頭狀癌、低分化癌以及髓樣癌的敏感度較好,其次是濾泡型乳頭狀癌,濾泡癌最差[11]。

綜上，細針穿刺細胞學(xué)檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)具有可靠的診斷價值，其操作方法安全、快捷、方便、微創(chuàng)，診斷及時，可作為對甲狀腺結(jié)節(jié)初步診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢具有全程實時精準(zhǔn)的顯示針尖，明顯降低假陰性率，大大提高診斷的準(zhǔn)確性。

[1] 董舒,常才.超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針穿刺活檢的研究與進展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013,10(1):433-435.

[2] 唐鶴文,張波,姜玉新.超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢進展[J].中國實用外科雜志,2015,35(6):679-683.

[3] Fornage BD.Guided fine-needle aspiration biopsy of nonpalpaplebreast lesions;calculationofaccuracy values[J].Radiology,1990,177(3)∶884.

[4] 詹維偉.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2011,8(6):1170-1178.

[5] 詹維偉,徐上妍.甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查新進展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013,10(2):88-92.

[6] 吳瓊,王燕,李藝,等.胡兵超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢和實時彈性成像聯(lián)合應(yīng)用診斷可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的價值[J].中國介入影像與治療學(xué),2015,12(1):43-46.

[7] 羅亞衡,顏宇波,李曉行.甲狀腺穿刺活檢168例臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18（25）：105-106.

[8] 劉春慶,劉建,趙磊,等.甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢臨床價值評價[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(4):19-20.

[9] 周樂,張廣,張大奇,等.孫輝超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢臨床應(yīng)用及質(zhì)量控制研究[J].中國實用外科雜志,2015,35(6):650-652.

[10]鄭瑜,石有振,李蒙森,等.鄭麗超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢對甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷價值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,8(8):1186-1188.

[11]李莉.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細針穿刺無水乙醇治療甲狀腺腺瘤臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17(14):50-51.