按病種付費在醫保費用結算中的實踐與探索

文| 吉 浩 謝穎夫 畢學霞 趙亞妮

按病種付費相關內容

依照病種付費的的改革早在2011年就已開始了試點工作。現階段，病種已經推出多種，疾病診斷分類需要以出院第一診斷ICD-10編碼作為主要標準，疾病的治療分類需要以主要操作與手術ICD-9-CM3編碼作為主要標準。

按病種付費在醫保費用結算中的實踐

實踐要點

按病種付費在醫保費用結算中的實踐要點主要包含以下四個方面：

1.同一病種，在二級醫院、三級醫院中執行的給付標準相同，在一級醫院中，不執行此種病種付費結算方法。

2.依照病種付費的疾病需要在醫保部門規定范圍內，為住院病人，依據為出院時的第一診斷，病種之間具有很大的費用差異性。

3.在病種付費范圍內的病種需要進行給付標準支付，超支不補，結余歸院，醫保部門需要依照相關規定去定點醫院針對病種進行付費結算，依照定點醫院提供資料，需要對相關數據進行核對。

4.在出院時，同一病種依照差異化的療效需要對不同給付費用進行確認，如療效是治愈，則需要依照規定給付標準結算，如療效是未愈、死亡，那么需要依照規定給付標準80%進行結算[1]。

結果分析

1.病種付費情況。就我國某城市三家醫院情況進行分析，在該城市的三家醫院中，從2014年到2016年，依照病種付費出院病人人數為3765、5056、5259人，其中兩家三級醫院占25%以上，分別占當年出院人次的17.68%、22.88%和21.88%。這兩家三級醫院病種數占病種總數比例的70.00%以上，在2014年，其中有1039例不含精神疾病和急性肝炎的病種給付標準超過4000元，比例分別為28.64%與53.23%。讓重病到大醫院、小病到校醫院的目的得到實現。

2.超出費用分析。在2014年與2015年，病種付費超出費用，占實際費用的比例分別為15.64%與13.24%。和周邊城市進行對比，可以發現，在醫院的不斷努力下，可以有效降低床日費，在此過程中，不應該提升給付標準。對二級醫院結算費用超出原因和三級醫院結算費用超出原因進行分析，發現在其他病種結算中，超出比例分別為5.45%、23.24%和8.74%，對相關數據進行分析，發現?？漆t院和小醫院存在盈余現象，而綜合性二級醫院與三級醫院具有較大的超出比例。產生這種現象的主要原因是因為?？漆t院、校醫院依照病種結算對管理措施進行了完善，讓費用和項目構成的產生更具合理性。而綜合性二級醫院、三級醫院的藥品費用較高，藥品檔次較高，手術材料與手術室的收費也相對較高，一些病種手術材料收費與手術費所占給付標準比例約為50%。

按病種付費在醫保費用結算中的探索

主要存在問題

現階段，按病種付費在醫保費用結算中主要存在的問題是病種付費具有較強的剛性，很多醫院的臨床醫生在藥品銷售等工作中的個人素質要求相對較低，會刻意使用價格相對較高且在醫保藥品目錄之外的其他藥品，可能會讓病人負擔加重。而因為技術條件的限制，一些疾病診斷并沒有得到細致分類，病種成本被病種費用替代，使得測算給付標準與確定給付標準工作的科學性出現缺乏現象。因為醫院HIS標準化水平相對較低、醫療保險信息化水平相對較低的原因，很多醫療保險部門與醫院會手工操作病種付費結算等工作，而在手工操作中，會受到醫保部門、醫院的人手問題和人員素質問題的影響[2]。

未來探索方向

1.加強地方醫保部門監管力度。在病種醫療費用標準成本測算中，地方醫保部門應該積極參與，需要和基本醫療范圍進行結合，讓病種給付標準得以確認，讓病種給付標準的合理性與科學性得到提升，醫保部門需要對醫院的監管力度予以加強，對參保人員的利益進行積極維護，對于當前存在的醫院刻意使用醫保外價格高藥品的現象予以嚴格控制。

2.完善病種診療規范。病種診療規范的構建工作與完善工作需要衛生部門負責，科學且詳細的病種診療規范可能對醫院診療過程中起到指導作用，可以制約醫生的醫療行為，讓不必要的醫療服務得以減少，進而讓醫療費用降低。在此基礎上，地方衛生部門還應該才遇到醫療費用標準成本測算工作中。

3.加強管理考核工作。各級醫院需要對病種付費的管理工作、考核工作予以加強，讓臨床醫生得到引導，依照相關診療規范進行治病、檢查、治療等多種工作，讓不合理收費行為得到杜絕，同時，醫院需要對相關工作人員進行培訓，讓其更為了解病種付費管理知識。

結論

綜上所述，針對按病種收費在醫保費用結算中的實踐問題，通過加強地方醫保部門監管力度、完善病種診療規范、加快醫保管理信息化建設和加強管理考核工作的方法可以對其問題進行解決，可以讓按病種收費工作得到進一步推進，以讓診療行為規范化程度、醫藥費合理化程度得到提升。

[1]洪銀蕊,辛一琪,葉梅.醫院實行按病種付費的利弊及建議[J].現代醫院,2017,(11):1625-1627+1630.

[2]陳曼莉,趙斌.實行按病種分值付費制度的實踐經驗及啟示[J].中國衛生經濟,2017,36(06):38-41.