如何改進完善醫保基金監管機制

文| 馬光曉

（作者單位：膠州市人力資源和社會保障局）

醫療事業是一項關系國計民生的大事，近年來我國一直在不遺余力的深化醫療體制改革，旨在能夠建立一套成熟、完善的全民醫療保障體系。隨著當前全民醫保的實現，醫療體制改革已經完成了第一步需要實現的目標。全民醫保實現以來，醫療保險基金的監管成為了醫療體制改革下一步要重點去關注的一個問題，目前我國尚無成熟、完善的醫保基金監管體系，所以在當前的醫保基金監管過程中存在許多的亂象與問題，并且醫療體制改革的繼續深入推進也為醫保基金的監管帶來了一些潛在風險，這些都需要進一步去改進與完善當前的醫保基金監管機制。

醫保基金監管工作中存在的問題

過度醫療行為頻發

眾所周知，醫療保險所承保的疾病類型是有一個范圍的，針對不同類型的疾病具體報銷的比例也是不同的，這就給醫院在支出醫保基金的過程中留下了許多操作的空間，這樣的潛在風險在當前已經導致過度醫療行為頻發的亂象出現。從當前醫院的醫療行為來看，過度醫療行為主要表現為以下兩種形式，第一，誘導參保人員以治病加療養的方式去住院治療，對于本來病情并不嚴重不需要住院治療的參保病人，以減輕個人負擔、住院療養為借口，誘導參保病人住院治療；第二，在診療過程中，故意夸大病人病情，誘使其增加檢查項目，并過度使用藥物。

零售藥店的違規套現行為

零售藥店的違規套現行為在我們的身邊隨處可見，如何去規范醫保定點零售藥店的行為一直以來都是一個棘手的問題，這個問題直接造成了醫保基金的大量流失，參保人員的長期利益受到了巨大的損失。零售藥店違規套現的行為具有形式多樣化與行為隱蔽性的顯著特點，具體來看經常出現的方式主要有虛開處方與串換藥品兩種，這些違規行為的成功實施不僅僅只是零售藥店的問題，還與門診的違規醫療行為脫不了關系。還有一些定點零售藥店以生活用品代替處方藥品出售，還有通過違規的醫保卡套現去賺取一定比例的手續費，上述行為都具有很強的隱蔽性，在近幾年的嚴厲打擊下有所收斂，但并沒有真正被禁絕。

人工監管有一定局限性

當前我國的醫保基金監管機制中存在“人管”與“技管”兩種形式，其中相對比較核心的工作基本還是要通過“人管”的方式去實現，伴隨著當前醫保規模范圍的擴大，監管人員的數量與質量都是明顯跟不上的。醫保基金監管本質上是針對醫療機構進行監督管理的一種行為，所以二者之間必然會存在相互博弈的情況，監管人員的數量與質量不夠，便很難在博弈中搶占上風。此外，醫療行為是一種專業性極強的行為，監管人員很多時候都沒有辦法對診病治療的行為是否違規去進行有效界定，即使進行一對一的現場監管，監管人員也往往沒有辦法對于醫生的診病行為進行過多的介入，在這樣的情況下許多醫療機構就會有恃無恐，完全不把醫保基金監管當回事，為了自身利益而去進行各種形式的違規操作。

改進與完善醫保基金監管機制的策略

加強監管隊伍的建設

醫保基金監管任務非常艱巨，而監管隊伍力量卻非常薄弱，無論是從數量上還是質量上都無法滿足監管任務的需要，所以要想解決當前醫保基金監管工作中存在的各種問題，監管任務艱巨與監督隊伍力量薄弱的矛盾一定要首先去解決。加強監管隊伍建設要從數量與質量兩個方面去同時努力，首先在數量上，相關的醫保基金監管管理機構應當通過政策調整，去吸引更多具備醫療素養的人才加入到監管隊伍之中，有計劃地去擴充醫保基金監管隊伍的規模；其次是在質量上，由于醫療行為的專業性非常強，所以必須要有具備專業醫療素養的監管人員去對其進行監督稽查，監管機構應當通過定期總結經驗、開展強化培訓活動以及招聘專業人才等方式，去全面提升監管的隊伍的質量。

完善醫保基金監管的信息化建設

醫保基金的監管工作是非常復雜繁重的，單靠人的力量去完成起來是非常困難的，所以在加強監管隊伍建設的同時，還需要進一步去完善醫保基金監管的信息化建設。所謂的信息化建設是指借助當前的網絡信息技術，通過醫保基金監管軟件去對醫保基金實施全面、動態監控的過程，目前的醫保基金監管工作中，信息化體系的建設還有不少改進與完善的空間，需要監管機構去認真分析總結。完善信息化體系建設要從兩個方面去做起，首先：認真分析醫療機構存在的各種違規行為形式，有針對性地對醫保基金監管軟件進行優化升級，增強監管的軟件的監管范圍與信息反饋能力；其次：監管人員要加強對于監管信息數據的分析研判能力，對于監管軟件所反饋出來的重點、疑點信息及時關注。醫保基金信息化體系的建設，需要監管人員與信息化監管技術有機結合在一起，建立一支具備專業信息化技術處理能力的隊伍也是監管機構需要去完善的一個方向。

結語

醫保基金的安全、健康運行，對于國家的發展來講有十分重要的意義，直接關系到每一個人的在醫療資源上的長遠利益，所以完善醫保基金機制對于國家和個人而言都有十分深遠的影響。要想徹底解決醫保基金監管的問題，也不能僅僅去依靠監管機構，每一個人都應該充分認識到醫保基金的重要意義，從自身做起，堅決對各種違規行為說不。