肝癌伴門脈癌栓射波刀金標(biāo)植入術(shù)聯(lián)合氟尿嘧啶植入與護理干預(yù)*

童 芳　黃玉榮*　楊晨芳　郭 楠　胡鐵鋒　曲寶林

我國是肝癌大國，超過世界原發(fā)性肝癌的一半，其中70%～90%為肝細胞癌。而門靜脈癌栓(protal vein tumor thrombosis，PVTT)是肝細胞癌常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為44.0%～62.6%，不經(jīng)任何治療下的中位總生存期(overall survival，OS)僅為2.7個月[1-2]。近年來，立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)在治療小肝癌取得了可喜的成績，有效地提高了局部控制率和生存預(yù)后[3-7]。預(yù)先在腫瘤附近或瘤體內(nèi)植入金屬追蹤示物(金標(biāo))作為射波刀治療時的靶區(qū)定位引導(dǎo)，是保證體部腫瘤射波刀治療高度精確的一個關(guān)鍵性技術(shù)操作[8-9]。本研究根據(jù)肝癌伴門脈癌栓患者金標(biāo)植入前、植入中和植入后的特點及不良反應(yīng)，在診療過程中予以護理干預(yù)，并獲得了滿意的效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2015年8月至2016年12月解放軍總醫(yī)院放療科應(yīng)用射波刀SBRT治療30例晚期肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)伴PVTT患者資料，其中男性25例，女性5例；年齡47～73歲，平均年齡57歲；肝功能Child-Pugh分級為A級12例，B級18例；腫瘤及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis，TNM)分期為Ⅲb期19例，Ⅳa1期1例；病理類型為肝細胞性肝癌9例，膽管細胞癌4例，無病理17例；肝炎類型：乙型肝炎20例，丙型肝炎4例，無肝炎6例。所有患者在進行此項治療前均已簽署檢查知情同意書。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過既往手術(shù)病理學(xué)診斷穿刺活檢證明為肝細胞肝癌或經(jīng)臨床診斷為原發(fā)性肝癌患者[10]；②門靜脈癌栓累及門靜脈主干、下腔靜脈或累及門靜脈一二級分支；③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④一般行為狀況ECOG≥2分；⑤Karnofsky評分均≥60分，且預(yù)計生存期＞3個月；⑥患者血常規(guī)、肝腎功能等檢查未發(fā)現(xiàn)SBRT治療禁忌證。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向的患者，如血友病、凝血時間延長、血小板減少達＜5×109/L；②大量腹水和中度黃疸；③嚴重貧血和一般情況差。

1.3　儀器與材料

所有患者均采用64排螺旋CT(德國西門子公司)；射波刀(美國Accuray)；國產(chǎn)3D數(shù)控立體定位儀(北京易亨同基科技公司和北京富地古醫(yī)藥研究所聯(lián)合研制)；1815、1810型PTC—DT型引流套管穿刺針(日本八光公司)；金標(biāo)由純度為99.9%的黃金制成，圓柱體，直徑1 mm，長度3 mm；氟尿嘧啶植入劑(批號：20010826，規(guī)格：100 mg/瓶，蕪湖中人科技有限公司)。

1.4　治療方法

(1)患者在入院確定擬行射波刀治療后，完成常規(guī)術(shù)前檢查，包括體檢、生化、出凝血功能及心肺腎功能等檢查。所有病例均采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，在CT引導(dǎo)定位、數(shù)控穿刺引導(dǎo)儀引導(dǎo)下進行穿刺操作。按需要擺體位，根據(jù)腫瘤大小、數(shù)量及部位，選定皮膚進針點，并標(biāo)記清楚。

(2)用1%利多卡因4～8 ml進行局部浸潤麻醉，金標(biāo)置于氟尿嘧啶植入劑管腔內(nèi)備用，于預(yù)定皮膚穿刺點以18 G經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)穿刺針穿刺，經(jīng)CT證實穿刺針達到門脈癌栓后拔出針芯，觀察無血液或體液從套管針內(nèi)腔溢出后，將氟尿嘧啶植入劑與金標(biāo)一同從套管針尾端送入套管針內(nèi)腔，并用針芯將金標(biāo)、氟尿嘧啶植入劑沿套管針內(nèi)腔向前推出至套管針前端的預(yù)定部位組織內(nèi)。

(3)金標(biāo)植入完成后拔出PTC穿刺針，再經(jīng)CT掃描證實金標(biāo)位于門脈癌栓內(nèi)，且無出血等并發(fā)癥后用無菌敷料包扎皮膚穿刺針口，術(shù)畢。術(shù)后第2 d常規(guī)復(fù)查B超，以了解金標(biāo)位置及有無出血等情況。

1.5　護理干預(yù)方法

1.5.1穿刺前護理干預(yù)

(1)心理護理。為了使穿刺切除能夠順利進行，對患者采取心理護理干預(yù)方法：①與患者加強溝通，通過適當(dāng)?shù)臏贤ㄕZ言與肢體交流，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)以及戰(zhàn)勝疾病的信心[11]；②取得家屬配合，講解治療方法及護理評估結(jié)果，進行雙渠道心理支持；③當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者認知存在偏差時進行順勢引導(dǎo)，協(xié)助其建立正確的認知行為，減輕患者心理壓力；④術(shù)前患者因害怕穿刺切除的疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、不安、緊張等心理壓力。

(2)患者術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前訓(xùn)練患者呼吸節(jié)奏配合手術(shù)，講解配合呼吸的重要性，告知患者術(shù)中要求勻速呼吸，避免不規(guī)則呼吸及深長呼吸，并訓(xùn)練患者聽到屏氣口令后于呼氣末暫停呼吸，在手術(shù)醫(yī)生完成分步操作后會及時通知患者恢復(fù)呼吸。

1.5.2穿刺中護理干預(yù)

(1)清點穿刺所需物品，協(xié)助患者擺體位，平臥位或左側(cè)臥位。囑患者放松心態(tài)，保持平穩(wěn)的呼吸幅度，協(xié)助醫(yī)生在CT下定位，必要時行增強CT。

(2)患者在手術(shù)過程中缺乏安全感，需親切與患者聊天，以轉(zhuǎn)移其注意力。在進行局部麻醉之前事先提示患者會偶有輕微疼痛，并給予心理安慰。手術(shù)過程中患者因恐懼導(dǎo)致緊張不安的情緒加重，需指導(dǎo)其平靜呼吸及放松全身肌肉等行為，以減輕其心理壓力。

(3)觀察患者的面部表情、出血情況及生命體征，對患者的心理情緒進行判斷，如有出現(xiàn)異常，應(yīng)及時向醫(yī)師匯報情況。在穿刺全程中輕握患者雙手，或撫摸其頭部，鼓勵患者積極配合穿刺。

1.5.3穿刺后護理干預(yù)

(1)發(fā)熱護理。對于體溫38 ℃的患者，讓其多飲水，使其體溫降至＜37 ℃。護理干預(yù)措施：①術(shù)前室內(nèi)常規(guī)紫外線消毒30 min，每季度對CT室床面、地板、治療車表面、醫(yī)護人員雙手進行細菌培養(yǎng)，符合要求方能進行有創(chuàng)操作，以保證操作環(huán)境的安全；②操作中，醫(yī)護人員嚴格無菌操作；③注意定時檢測體溫變化，多飲水，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用退燒藥物。

(2)出血護理。穿刺前完善相關(guān)檢查，重點關(guān)注患者的凝血功能。對30例患者穿刺后前瞻性的給予止血藥物靜脈輸注。出血護理干預(yù)措施：①保持平臥位，局部加壓止血，密切檢測患者的心率、血壓、呼吸；②囑患者平臥位6～8 h，24 h內(nèi)避免劇烈運動；③凝血機制障礙的患者，對其凝血系統(tǒng)功能進行調(diào)節(jié)，情況嚴重或治療無明顯改善者，選擇其他治療方案；④穿刺過程中囑患者屏氣，避免咳嗽，防止由于呼吸幅度過大所引起穿刺定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺，減少出血的發(fā)生率。

(3)疼痛護理。患者個體耐受痛域的差異以及精神緊張過度有關(guān)。遵醫(yī)囑予鹽酸嗎啡注射液5 mg皮下注射，同時予以心理護理20 min后癥狀緩解，其余患者均無疼痛癥狀。護理干預(yù)措施：①正確的評估疼痛的程度以及疼痛的原因，進行心理療法，減輕患者的焦慮情緒；②介紹均勻呼吸、聽輕音樂等分散注意力的緩解疼痛方法；③保持適當(dāng)?shù)捏w位，采用側(cè)臥位或半臥位，使腹部肌肉松弛；④若疼痛不緩解，則遵醫(yī)囑運用止疼藥；⑤疼痛影響睡眠者，可給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。

(4)低血壓的護理。暈厥在內(nèi)科臨床較常見，約占急診科患者的0.9%～1.7%，住院患者的 1%～3%[12]。護理干預(yù)措施：①要熟悉病情，了解病史，血容量不足的患者變換體位時勿過急、過猛，處置結(jié)束后囑其靜臥數(shù)分鐘待情緒穩(wěn)定后再緩慢離開病床并以攙扶，直至確定其能安全行走；②有癥狀者平臥，取頭低足高位，以促進血壓恢復(fù)，重者靜脈輸入葡萄糖注射液，必要時遵醫(yī)囑給予升壓藥。

(5)低血糖的護理。低血糖性暈厥患者早期表現(xiàn)為乏力、面色潮紅、出汗、有饑餓感，進而意識不清和暈厥，起病緩慢，恢復(fù)也緩慢，血糖可低于正常。護理干預(yù)措施：①有低血糖病史者空腹時禁止長時間操作，應(yīng)在其進食后再行處置，以防發(fā)作，要求禁食操作時可酌情含糖塊避免低血糖發(fā)生；②若有癥狀立即平臥，口服或靜脈注射高滲葡萄糖，必要時請專科醫(yī)生會診。

(6)飲食護理。術(shù)后2～4 h進食清淡、易消化半流食，次日恢復(fù)清淡飲食。肝癌伴門脈癌栓患者，多有胃區(qū)不適、食欲下降等癥狀。對于肝功能不正常者，為預(yù)防肝性腦病應(yīng)進食低蛋白飲食。腹腔積液和水腫患者給予低鹽飲食。

(7)嚴格消毒。因本研究患者80%為乙、丙肝陽性，故必須嚴格執(zhí)行消毒制度，以防止交叉感染及醫(yī)院內(nèi)大環(huán)境的污染。

2　結(jié)果

(1)30例肝癌伴門靜脈癌栓患者接受射波刀治療前均行金標(biāo)植入術(shù)，術(shù)中經(jīng)CT證實穿刺針達到門脈癌栓，CT掃描證實金標(biāo)均位于計劃的門脈癌栓內(nèi)(如圖1所示)。

圖1　金標(biāo)植入術(shù)CT掃描圖像

(2)在金標(biāo)植入術(shù)中，植入金標(biāo)為3～6粒不等，術(shù)后3 d患者出現(xiàn)發(fā)熱1例，疼痛1例，數(shù)字評級量表(numerical rating scale，NRS)評分法評分6分，低血壓、低血糖暈厥1例，無出血發(fā)生。射波刀治療結(jié)束后隨訪3～19個月，中位總生存期為13.9個月，其靶病灶完全緩解5例(占16.7%)，部分緩解20例(占66.7%)，穩(wěn)定3例(占10%)，進展2例(占6.6%)，有效率為83.4%；治療后1年累積生存率為45.0%；放射治療后無3級及＞3級的不良反應(yīng)發(fā)生；患者均無出血現(xiàn)象。生活質(zhì)量QOL評分未見明顯改變。

3　討論

金標(biāo)植入術(shù)中應(yīng)用氟尿嘧啶植入劑癌栓內(nèi)植入安全有效。氟尿嘧啶植入劑屬于一種緩釋劑，主要通過高分子骨痂及膜層技術(shù)進行控制，氟尿嘧啶植入劑被植入體內(nèi)后將藥粒逐層滲透入體液中，微囊中的藥物可以在短時間內(nèi)釋放較高的藥物濃度，并在藥物濃度梯度的作用下，藥物形成穩(wěn)定的釋放速度逐層向膜外擴散[13]。

專家組[14]報道，氟尿嘧啶植入劑已被用于包括胃癌在內(nèi)的其他腹部腫瘤的術(shù)中，目的是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險，抑制并殺滅殘留腫瘤細胞，通過增強腫瘤區(qū)域的局部藥物濃度防止發(fā)生腫瘤增值或者在血流的作用下發(fā)生腫瘤細胞轉(zhuǎn)移[15-16]。同時，氟尿嘧啶植入劑藥粒將金標(biāo)和穿刺針芯阻隔開，從物理角度避免了術(shù)畢拔針過程中的虹吸力將金標(biāo)拉回針道，從而防止金標(biāo)移位。適量的氟尿嘧啶血藥濃度也有利于控制針道種植概率。

在金標(biāo)植入術(shù)中，對于長期處于病痛折磨伴有恐懼情緒的患者，進行心理護理是十分必要的。在護理干預(yù)中，心理護理是有針對性的對患者的心理進行疏導(dǎo)，術(shù)前向患者講解穿刺切除的相關(guān)目的、注意事項等認知干預(yù)，可以使患者的治療依從性增加，有效幫助患者調(diào)節(jié)軀體功能，肝癌門脈癌栓是中晚期肝癌的表現(xiàn)，是預(yù)后不良的標(biāo)志。為此，護理人員需耐心、體貼與熱情的對待患者，取得信任并建立良好的護患關(guān)系，使其能積極配合手術(shù)。對患者進行認知干預(yù)，如耐心的向患者講解金標(biāo)植入與射波刀治療關(guān)系，經(jīng)皮穿刺金標(biāo)植入的手術(shù)目的、醫(yī)學(xué)知識、注意事項、術(shù)中操作流程以及術(shù)后情況，減輕無助感和彌補對疾病知識的缺乏或不了解，增加對治療的依從性。

當(dāng)患者仍不能擺脫恐懼或者情緒波動較大時，可采取較為有效的虛擬現(xiàn)實暗示療法，轉(zhuǎn)移患者注意力，進而使患者更多地置身于虛擬與現(xiàn)實結(jié)合的精神過程中，以維持患者的積極放松狀態(tài)，使患者在良好的意識狀態(tài)下接受金標(biāo)植入術(shù)，以保證手術(shù)的順暢度，提高一次性穿刺成功率。由于穿刺過程中針尖可隨呼吸運動而發(fā)生與計劃進針角度較大的偏差，易導(dǎo)致肝包膜以及肝實質(zhì)受到損害而引起大出血，因此呼吸訓(xùn)練對于金標(biāo)植入成功與否起關(guān)鍵作用。對患者進行鼓勵，幫助消除穿刺疼痛及術(shù)中緊張對呼吸速率及呼吸幅度的影響，同時預(yù)埋留置針，建立靜脈通路。

本研究中的30例患者中疼痛1例，NRS評分法評分6分；1例患者站立后出現(xiàn)低血壓、低血糖暈厥。對于低血糖性暈厥患者的護理干預(yù)為即刻予以平臥位，低流量吸氧，心理護理，即刻遵醫(yī)囑靜脈輸入葡萄糖注射液10 min癥狀緩解。暈厥是因為一過性全腦供血不足，而發(fā)生急性、短暫的、自限性的意識喪失。體位性低血壓性暈厥通常出現(xiàn)在體位改變時，發(fā)作時無先驅(qū)表現(xiàn)，多發(fā)生于以有血容量不足患者(外傷后恢復(fù)期)、空腹患者等。突然出現(xiàn)的暈厥伴血壓下降、面色蒼白，心率變化不大或稍增快，脈搏細弱，平臥后癥狀迅速緩解。

金標(biāo)植入術(shù)中應(yīng)用氟尿嘧啶植入劑癌栓內(nèi)植入雖然安全有效，但同時對于穿刺后的不良反應(yīng)，嚴重影響患者的預(yù)后，應(yīng)該對其進行嚴密的監(jiān)測，及時對其進行相應(yīng)的護理措施，通過完善的護理工作，提高患者的生存質(zhì)量，從而達到延長患者生命期的目的。

[1]Chen WQ，Zheng RS，Baade PD，et al.Cancer st atistics in china，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66(2)：115-132.

[2]Zhang ZM，Lai EC，Zhang C，et al.The strategies for treating primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus[J].Int J Surg，2015，20：8-16.

[3]Sanu ki N，akeda A，Oku Y，et al.Stereosamtactic body radiotherapy for small hepatocellular carcinoma：a retrospective outcome analysis in 185 patients[J].Acta Oncol，2014，53(3)：399-404.

[4]Su TS，Liang P，Lu HZ，et al.Stereotactic body radiation therapy for small primary or recurrent hepatocellular carcinoma in 132 chinese patients[J].J Surg Oncol，2016，113(2)：181-192.

[5]De Lope CR，Tremosinin S，F(xiàn)orner A，et al.Management of HCC[J].J Hepatol，2012，56：S75-S87.

[6]Wahl DR，Stenmark MH，Tao Y et al.Outcomes After stereotactic body radiotherapy or radiofrequency ablation carcinoma[J].J Clin Oncol，2016，34(5)：452-459.

[7]Xi M，Zhang L，Zhao L，et al.Effectiveness of stereotactic body radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or inferior vena cava tumor thrombosis[J].PLoS One，2013，8(5)：63864.

[8]沈澤天，朱錫旭，王磊，等.惡性實體腫瘤射波刀治療前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮金標(biāo)植入術(shù)132例[J].腫瘤研究與臨床，2010，25(10)：666.

[9]莊洪卿，袁智勇，王平.射波刀治療腹膜后腫瘤療效觀察[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21(5)：452.

[10]中國人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(10)：929-946.

[11]胡輝.圍手術(shù)期心理干預(yù)在乳腺切除患者中的應(yīng)用價值[J].醫(yī)療裝備，2015，28(13)：148.

[12]劉文玲，胡大一，郭繼鴻，等.暈厥診斷與治療中國專家共識：2014年更新版[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(11)：916-925.

[13]羅云明，施為健.體外腫瘤藥敏試驗對原發(fā)性肝癌個體化化療的應(yīng)用價值[J].北方藥學(xué)，2014，11(3)：96-97.

[14]進展期胃癌術(shù)中區(qū)域性緩解化療專家共識專家組.進展期胃癌術(shù)中區(qū)域性緩釋化療專家共識[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(9)：981-983.

[15]Marumoto M，Yarumoto T，Yarumoto Y，et al.Systemic gemcitabine combined with hepatic arterial infusion chemotherapy with cisplation，5-fluorouracil，and isovorin for the treatment of advanced intrahepatic cholangiocarcinoma：a pilot study[J].Hepato-gas troenterology，2014，61：162-167.

[16]Nielsen DL，Palshof JA，Larsen FO，et al.A systematic review of salvage therapy to patients with metastatic colorectal cancer previously treated with fluorouracil oxalipatin and irinotecan +/- targeted therapy[J].Cancer Tread Rev，2014，40(6)：701-715.