核醫學科131I治療病房建設的選址與布局設計*

耿建華　陳英茂　鄭 容　田嘉禾　陳盛祖

甲狀腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，在我國其發病率為10.16/100000，在所有癌癥發病中位列第8，且發病率呈逐漸上升的趨勢[1-2]，在甲狀腺癌癥中大部分為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)。國內外關于DTC的治療指南中[3-5]均將術后進行131I治療列于其中，并且治療預后良好。131I治療DTC，使用劑量較大，會對周圍產生大劑量的照射，因此各國的防護法規均要求大劑量131I治療患者住院治療，當患者體內的活度降低到一定程度時方能出院[6-7]。

目前，我國131I治療專用病房需求持續增加，而關于131I治療專用病房建設方面的研究鮮有報道[8-10]。131I治療病房的建設除了考慮工作特點及流程外，重要的要考慮放射防護的特殊要求。本研究根據我國現行的相關政策法規、131I治療的技術特點、工作流程及工作經驗，對131I治療病房場所選址、布局設計進行探討，為醫療機構核醫學科建設131I治療病房提供參考。

1　131I治療原理與工作流程

1.1　131I治療原理

DTC主要分為甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌，占甲狀腺癌的90%以上，由于其在一定程度上保留了甲狀腺濾泡細胞的功能，因此具有攝碘能力[11-12]。利用其攝碘生物學特性，DTC術后口服131I，131I被甲狀腺殘留組織及轉移灶選擇性攝取，人體內其他組織基本不攝取131I，131I發出的β射線用于清除DTC術后殘留甲狀腺組織(也清除了隱匿在殘留甲狀腺組織中的微小DTC病灶，降低DTC的復發率及發生轉移的可能性)及其轉移灶，有特異性靶向治療優勢。盡管131I最佳劑量的選擇存在一定的爭議，但是131I在DTC術后治療中所采用的活度無疑是較高的，活度范圍為1110～9270 MBq(30～250 mCi)[11]。因此，其專用病房的合理布局及防護尤為重要。

131I的物理性質較適宜于體內治療，半衰期為8.04 d，衰變方式為100%β衰變，主要的β射線能量為0.607 MeV(86%)及0.336 MeV(13%)，人體中β粒子最大射程2.5 mm，并且還伴隨發射γ射線，主要能量為364 keV(81%)，可用于顯像跟蹤131I在體內的分布。但是131I易揮發，給放射防護帶來難度。

1.2　131I治療工作流程

131I治療甲狀腺癌及其轉移的臨床工作流程如圖1所示。

圖1　131I治療甲狀腺癌及其轉移流程框圖

1.2.1預約

按照臨床適應癥預約收治患者。預約治療時間并囑患者進行各種治療前準備。

1.2.2住院

按照預約，對滿足治療條件的患者收治住院。

1.2.3宣教

宣教環節對患者放射防護是關鍵環節，該環節除了對患者進行臨床方面及住院期間生活方面的宣教外，最重要的是進行放射防護方面的宣教，放射防護主要內容如下。

(1)知情。告知該項治療為放射性內照射治療，對自身及周圍會有照射，并簽署知情同意書。

(2)住院期間。①為了避免對他人及其環境的照射，住院期間患者不應離開病房，通過視頻及對講和醫護人員進行溝通；②嚴禁醫護人員之外的人進入病房；③送給患者的生活必需品，只能放在病房外的緩沖區(如圖1所示)；④避免患者間近距離接觸。

(3)出院標準。依據患者周圍劑量率或體內活度的監測或估算結果，當滿足出院條件時，方可出院。

(4)出院后的放射防護。按照我國現行的臨床核醫學患者放射防護要求標準[13]并參考國際建議書等[6-7]資料，給患者提供出院后如何控制與家人的距離、出行時間及方式、工作時間等書面建議。對育齡婦女給出避免懷孕時間建議，對哺乳婦女給出停止哺乳時間的建議。

1.2.4口服131I

目前，我國市場供應的用于治療甲狀腺癌及其轉移的131I藥物為碘[131I]化鈉口服液，應在專門的場所進行。

1.2.5專用病房

服用了131I藥物患者應入住專用病房。

1.2.6監測估算患者體內活度

我國現行的標準規定，“接受了131I治療的患者，其體內的放射性活度降至低于400 MBq之前不得出院”[13-15]。因此，核醫學科應配備測量患者體內活度的設備或劑量率儀，用測量患者體內活度的設備可以直接獲得患者體內的總活度；也可采用劑量率儀測量患者周圍的劑量率，以此估算患者體內的活度：測量距患者1 m處的劑量率，當劑量率＜23 μSv/h時，可估算出患者體內活度＜400 MBq[13]。

1.2.7出院

按照1.2.6，當測量或估算出患者的體內的活度＜400 MBq時，患者可以出院。

1.2.8全身131I掃描

口服131I第2～10 d內，進行單光子發射型電子計算機斷層掃描儀(single-photon emission computed tomography，SPECT)全身131I掃描，通過SPECT圖像，觀察131I在患者體內的分布，確定131I被殘存的甲狀腺組織和轉移灶攝取的情況。因此，建設131I治療病房的核醫學科，需配備SPECT(-CT)。

2　131I治療病房場所選址

如果在建設核醫學科時，131I治療病房和核醫學其他場所同時建設，131I治療病房的放射性區域應選擇在核醫學科中相對獨立的一個區域，應與核醫學其他的工作場所有明顯的分界。如果在核醫學科場所之外建設131I治療病房，其選址原則與核醫學科其他場所的選址[16-18]相似。選址是建設131I治療病房第一個關鍵環節，如果選址不當，將難以獲得合理的放射防護，不僅不易通過環境影響評價及職業病危害評價，也會在131I治療病房投入使用后，給放射防護及日常工作帶來困擾。131I治療病房選址的總原則如下。

2.1　封閉性

131I治療病房放射性區域應為一封閉的場所，不可與其他的工作場所(包括核醫學其他工作場所)有交叉，患者住院后，只能在該封閉的場所活動。

2.2　放射性廢氣及廢液排放

由于131I具有易揮發性，131I治療病房場所的放射性區域應有獨立的通風管道，通風管道中應有過濾裝置，并定期更換，更換的過濾裝置按放射性固體廢物處理。由于131I半衰期長，并且有外照射，因此131I治療住院患者的排泄物不能直接排到醫院的公共污水管道，應先經過衰變池的衰變，當達到我國現行標準規定的排放標準時，方可排入醫院的公共污水管道；經過醫院的污水處理后，才能排入市政污水管道。

2.3　面積標準

需滿足131I治療病房面積要求，按照我國現行的“綜合醫院建設標準[建標110-2008][19]”相關規定，核醫學科增加6張放射性核素治療病床，需增加230 m2。因此，6張病床的131I治療病房面積至少應為230 m2。

2.4　放射防護

131I治療病房場所放射性區域的所有房間均需進行左、右、前、后、上、下6面放射防護。

2.5　患者出口

131I治療病房場所的患者出口應靠近核醫學科出口或者是獨立的出口，使其直接離開建筑物，避免使用公共出入口，以減少對公眾的照射。出院患者出口應遠離其他科室特別是婦產科及兒科，避免出院患者途經婦產科、兒科及人員密集的門診大廳等區域，同時避免患者出院時與婦產科及兒科患者的流向交匯。

3　131I治療病房場所布局設計

131I治療病房場所布局設計是建設131I治療病房場所的第2個關鍵環節。各功能單元的設置及布局應從放射防護角度出發，根據131I治療病房的專業技術特點及工作流程進行設計。

3.1　131I治療病房場所功能單元

首先按照工作量確定病床數量，再確定各功能單元的面積及布局。總體布局分為放射性工作區域與非放射性工作區域。確定各功能單元的面積時，應考慮將來的發展。非放射性區域中，無需防護，而放射性區域需不同程度的防護。

3.1.1非放射性區域

(1)醫師工作室。醫師進行病歷書寫、醫囑等臨床工作的場所，該房間應配備醫師工作站、與患者交流的視頻及對講系統等設施。

(2)護士站。護理人員進行患者管理及病房管理等各項臨床工作的場所，該房間應配備護士工作站、與患者交流的視頻及對講系統等設施。

(3)宣教室。患者口服131I治療藥物前，醫生和護士對患者進行宣教的場所。

(4)被服室。存放潔凈的患者被服及病房用品場所。

(5)值班室。醫師夜間值班室，該房間應配備與患者交流的視頻及對講系統。

3.1.2放射性區域

(1)分裝室。核醫學科盡量訂購按照患者人份分裝的131I藥物，如果需要分裝，則應配備分裝防護通風廚，建議采用自動分裝、機械手分裝或半自動分裝，以減少分裝過程中對工作人員的照射。由于使用的131I活度高并且有揮發性，分裝通風廚通風風量應達到1 m/s[14]。分裝室與服藥室之間應有藥物傳遞裝置，將分裝好的131I采用機械或自動、半自動的方式傳遞到服藥室，并且還應有防護觀察窗或遠程視頻系統及對講系統，用以觀察患者的服藥過程。工作人員進入分裝室應通過一個通過間，通過間應配備表面污染檢測及劑量率檢測儀表及清洗設施。

(2)服藥室。患者服用131I治療藥物的場所，131I活度有揮發性，服藥場所應有通風設施，通風風量應達到1 m/s[14]。至少應有2名工作人員參與患者服藥，患者服藥前，首先識別其身份；患者服藥時，工作人員通過隔室防護觀察窗或遠程視頻系統及對講系統指導患者服用131I治療藥物。服藥場所應比鄰專用病房或者在專用病房內。

(3)專用病房。服用131I治療藥物的患者專用的住院場所，專用病房宜單人間，每間病房最多不能超過2人，并且2人間需設置適當的防護屏蔽。病房中除了應配備普通病房中的對講、電視及各種監護等設施外，還應配備電話、視頻監視等設施。專用病房房間需上、下、前、后、左、右6面防護，房間中需有獨立的通風管道。

(4)專用廁所。131I治療藥物主要通過尿路排泄，因此，131I治療患者尿中含高活度的131I，要求在131I治療病房場所配備患者專用廁所。

(5)衰變池。用于收集和存放住院患者專用廁所排放的131I放射性廢液，使該廢液自然衰變。由于131I半衰期較長，需要多個衰變池或罐，輪流使用，待衰變池中131I活度衰變降低到允許排放的標準后，方可排入醫院內的公共污水管道。衰變池分為地下池和罐裝兩種。根據每周的患者人數計算廢液產出量，按照廢液產出量及131I核素的半衰期設計衰變池的容量。

(6)固體放射性廢物暫存室。在131I治療過程中，會產生固體放射性廢物，按照我國現行的規定，放射性廢物由環保部門監管，并且規定單位不能按照普通醫療廢物自行處置，按監管部門規定進行回收或解控。因此，需要一個暫存放射性廢物的房間，視需求決定面積。

(7)被服衰變室。在131I治療過程中，可能會對被服造成131I污染，故對被131I污染的被服要先進行存放衰變，再進行清洗使用。

(8)專用保潔間。在131I病房場所應使用專用的保潔用品，不能和其他場所(包括核醫學其他放射性場所)混用，存放及清洗保潔用品須有專用的保潔間。

(9)放射源庫。對有儲存131I放射性藥物需求的科室，需要配備放射源庫，我國對放射性物品存儲庫制定了相關標準，關于“劇毒化學品、放射源存放場所治安防范要求”[20]。此外，各地還有對放射性物品庫的具體要求，如北京市的地方標準“放射性物品庫風險等級和安全防范要求”，規定了放射性物品庫風險等級及各級別的要求，如要求配備雙人雙鎖、報警及視頻監控等內容[21]。

(10)專用淋浴間。患者在住院期間，有可能會造成自身皮膚131I污染，在131I病房場所應配備專用的淋浴間，專用淋浴間可以與專用廁所共用。

(11)患者體內活度或劑量率測量室。指患者出院前測量其體內活度或周圍劑量率的場所，患者服用131I后2 d，開始監測其體內活度或通過劑量率評估體內的活度，滿足出院條件的可以出院，建議采用遠程測量方法監測患者體內活度或周圍劑量率，目前，我國市場已有可以遠程測量患者體內活度的設備。也可以安裝固定式劑量率儀，通過劑量率儀主機及視頻監視系統測量患者周圍劑量率，以此估算患者體內劑量。

(12)患者通道及內部門廳。指患者從服藥室到病房、從病房到出口的通道及131I治療病房場所內部的通道及門廳。這些通道及門廳應盡量距離短，并且為患者專用通道，無關人員不能進入。131I治療患者不應在通道及門廳內近距離集聚，避免患者間的相互照射。在該區域中應安裝對講及視頻監視系統。

3.2　131I治療病房場所分級

按照我國現行的放射防護基本標準GB18871-2002[15]的規定：非密封源工作場所分為甲級、乙級、丙級3級管理，從甲級到丙級，其危險程度依次降低。當場所中日等效最大操作活度＞4×109Bq時，該場所為甲級非密封源工作場所。

日等效操作量計算[15]為公式1：

日等效操作量=日實際操作量×毒性組別修正因子÷操作方式修正因子(1)

按照131I核素中毒的毒性組別，毒性組別修正因子=0.1；131I口服液治療中，其操作應屬于簡單操作，操作方式修正因子=1[22]。

由公式(1)可得，當131I日實際操作量＞4×1010Bq時，131I治療病房場所就達到了甲級非密封源工作場所。按照我國現行的監管規定，甲級非密封源工作場所由國家環保部監管，并且不會建在市區，而我國目前的大型醫院基本上均在市區。因此，在131I治療病房建設時，應考慮131I日實際操作量是否＞4×1010Bq(1081 mCi)。例如，對于乙級場所，如果使用治療活度每位患者均為5550 MBq(150 mCi)，則同日內治療患者數≤6例；如果使用治療活度每位患者均為3700 MBq(100 mCi)，則同日內治療患者數≤10例。為此，設計131I治療病房床位數量應考慮該因素。

3.3　131I治療病房場所布局

131I治療病房各功能區的面積按需求而設定。具體醫療機構核醫學科建設131I治療病房時可根據各自需求增減功能區域，根據具體的場所條件安排各功能區域的布局，其總原則為：①將放射性區域和非放射性區域分開，避免相互交叉；②保證131I治療病房放射性區域為一封閉的區域；③各功能區域的布局應符合工作流程，便于工作；④患者出院離開時，不應通過工作人員通道。131I治療病房場所的一種布局，有6間病房，每間病房中1張病床，其中患者淋浴與廁所公用，分裝室樓道側的門為送藥專用(如圖2所示)。

4　放射防護

合理的選址與布局是保證131I治療病房場所放射防護最優化的前提，為下一步的屏蔽防護提供良好的基礎。場所中各功能房間的防護屏蔽厚度，應根據布局、工作量以及使用131I活度等因素計算獲得(另文詳敘)。131I治療病房場所防護涉及較多技術問題，按照我國現行規定，建設核醫學的131I治療病房場所，施工前須進行職業病危害放射防護預評價及環境影響評價，通過2個評價后方可施工，竣工后需通過職業病危害放射防護控制效果評價及衛生和環保部門的驗收，方可投入臨床使用。

圖2　131I治療病房場所布局示意圖

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