用腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化合并膽囊結石的效果研究

農鈞良

（廣西橫縣人民醫院，廣西 橫縣 530300）

肝硬化是臨床上常見的慢性肝病。該病可導致患者發生肝功能減退及肝門靜脈高壓，增加其發生膽囊結石的幾率[1]。近年來，肝硬化合并膽囊結石的發病率明顯升高[2]。有研究結果證實，用傳統的開腹膽囊切除術治療肝硬化合并膽囊結石對患者機體造成的創傷較大，治療的效果不佳。在本次研究中，筆者以近年來廣西橫縣人民醫院收治的80例肝硬化合并膽囊結石患者為研究對象，探討用腹腔鏡膽囊切除術治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年12月期間在廣西橫縣人民醫院接受治療的80例肝硬化合并膽囊結石患者為研究對象。這80例患者的納入標準為：1）經B超檢查、CT檢查及肝功能檢查等被確診患有肝硬化合并膽囊結石。2）不存在心、肺、腎等重要臟器的功能異常。3）對本次研究知情同意，并簽署了知情同意書。這80例患者的排除標準為：1）合并有肝內外膽管結石及活動性肝炎。2）合并有急性膽囊炎或急性胰腺炎。3）合并有感染性疾病或腫瘤。4）存在大量的腹腔積液。5）有上消化道出血史。將這80例患者根據手術方法的不同分為試驗組和對照組（40例/組）。試驗組患者中有男22例、女18例；其年齡在40～75歲之間，平均年齡為（58.4±5.8）歲；其肝功能分級（Child-Pugh分級）為A級的有13例，為B級的有16例，為C級的有11例。對照組患者中有男24例、女16例；其年齡在39～75歲之間，平均年齡為（57.3±5.6）歲；其Child-Pugh分級為A級的有14例，為B級的有17例，為C級的有9例。兩組患者的性別、年齡及Child-Pugh分級相比差異無統計學意義，P＞0.05，存在可比性。

1.2 治療方法

在兩組患者入院后，采用腹腔鏡膽囊切除術對試驗組患者進行治療。具體的方法為：使患者取頭高腳底的斜臥位，對其進行氣管插管復合全身麻醉。在患者臍部下緣約1 cm處做一個長約1 cm的弧形橫切口（為腹腔鏡孔），經該切口插入氣腹針，為其建立CO2氣腹（注入約2～5 L的CO 2氣體）。將氣腹的壓力維持在11～13 mmHg之間。在患者劍突下右側約1 cm處做一個長約0.5～1.5 cm的切口（作為主操作孔）。在患者右鎖骨中線2 cm處、肋緣下右腋前線2 cm處各做1個長約0.5～1.5 cm的切口（作為輔助操作孔）。經腹腔鏡孔向患者的腹腔內置入腹腔鏡，經主、輔操作孔向其腹腔內置入套管及手術器械。在腹腔鏡的引導下，探查患者膽囊、膽囊三角及膽總管的解剖結構、膽囊的炎性反應情況及粘連程度等。患者的膽囊與腹腔內的臟器若存在粘連，先對粘連處進行鈍性分離。用電凝刀切開患者膽囊的漿肌層，充分暴露其膽總管和膽囊管，然后剝離膽囊管前壁的脂肪結締組織，并在距離膽總管約3～5 cm處用鈦夾夾閉、切斷膽囊管。鈍性分離、切斷膽囊動脈，提起膽囊頸部，在距離肝臟約5 cm處將膽囊從膽囊床上切除，然后經腹腔鏡孔取出膽囊，并對膽囊床進行電凝止血[3]。患者膽囊的體積若過大，可先將膽囊移至腹腔鏡孔，然后切開膽囊，用吸引器吸出膽囊內的膽汁或夾出其中的結石，在膽囊塌陷后再將其取出體外。為腹腔粘連較嚴重、滲出較多的患者放置腹腔引流管。為患者關閉氣腹，并在其腹壁的切口上粘貼無菌敷貼。采用傳統的開腹膽囊切除術對對照組患者進行治療。具體的方法為：對患者進行持續硬膜外阻滯麻醉。待麻醉起效后，使患者取頭高腳底的平臥位。在患者的右肋緣下做一個長約8～10cm的斜切口（或在其右上腹做一個經腹直肌切口），逐層切開其腹壁，充分暴露其膽囊，然后將其膽囊從膽囊床上剝離，并對其膽囊管及膽囊動脈進行縫合。用大量的生理鹽水沖洗患者的腹腔，并縫合其膽囊床。為腹腔污染較嚴重的患者放置腹腔引流管。為患者關閉切口，并進行加壓包扎。手術結束后，為兩組患者常規使用抗生素進行預防感染的治療，并為其使用保護肝功能的藥物[4]。

1.3 觀察指標

手術結束后，觀察對比兩組患者手術持續的時間、術中的出血量、術后住院的時間及并發癥（包括切口感染、腹腔出血及尿潴留等）的發生情況，同時比較其中進行輸血患者所占的比例。

1.4 統計學分析

應用SPSS19.0統計軟件對本次研究中的數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術持續時間、術中出血量及進行輸血情況的對比

與對照組患者相比，試驗組患者手術持續的平均時間、術后平均的住院時間均較短，其術中平均的出血量較少，其進行輸血患者所占的比例較低，P＜0.05。詳見表1。

表1　兩組患者手術持續時間、術中出血量及進行輸血情況的對比

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況的對比

與對照組患者相比，試驗組患者切口感染、腹腔出血及尿潴留等術后并發癥的總發生率較低，P＜0.05。詳見表2。

表2　兩組患者術后并發癥發生情況的對比

3 討論

肝硬化患者常伴有不同程度的凝血功能障礙和肝功能損傷[5]，其膽囊結石的發病率也較高。有研究結果顯示，肝硬化患者膽囊結石的發病情況與其肝硬化病情的嚴重程度及肝硬化的病程有關[6]。肝硬化患者在并發膽囊結石后，可發生急性膽囊炎、急性胰腺炎及膽汁淤積性肝炎等[7]，從而加重其肝功能受損的程度和肝硬化的病情。因此，對肝硬化合并膽囊結石患者進行及時有效的治療十分重要。

近年來，臨床上廣泛使用腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化合并膽囊結石，取得了較為理想的療效。該手術具有以下幾方面的優勢：1）該手術切口的長度通常在0.5～1.5 cm之間，給患者帶來的創傷小、疼痛輕，且切口愈合快、疤痕不明顯。2）該手術的視野清晰，有利于手術醫生探查患者腹腔內的情況，從而準確、有效地剝離其膽囊。3）該手術使用超聲刀進行止血，減少了患者在術中的出血量[8]。4）該手術對患者臟器的損傷輕、干擾小，患者在術后6～8 h即可下床進行活動，在術后12～24 h即可進食，在術后4～5 d即可出院，在術后1周即可基本恢復。

需要注意的是，肝硬化合并膽囊結石患者若存在下述的手術禁忌證，則不可使用腹腔鏡膽囊切除術對其進行治療。具體包括[9]：1）合并有嚴重的心肺功能不全。2）無法耐受麻醉、氣腹及手術。3）存在凝血功能障礙。4）合并有嚴重的膽囊系統并發癥，如膽囊壞疽及膽囊穿孔等。5）合并有急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎。6）患有膽囊癌或膽囊隆起樣病變，或疑似患有膽囊癌。7）患有慢性萎縮性膽囊炎，且膽囊的體積＜4.5 cm×1.5 cm，膽囊壁的厚度＞0.5 cm。8）合并有嚴重的肝硬化門靜脈高壓。9）處于妊娠的中、后期。

綜上所述，用腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化合并膽囊結石具有手術切口小、術后患者疼痛的程度輕、術中出血量少、術后并發癥發生率低及住院時間短等優點。臨床醫生應在明確該手術禁忌證的前提下，優先使用該手術對肝硬化合并膽囊結石患者進行治療，以提高其治療的效果。

[1]黎朝良,方蘭,丁佑銘,等.膽囊結石合并肝硬化患者腹腔鏡與開腹膽囊切除術后細胞免疫功能變化及術后并發癥[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(4):312-313.

[2]趙文生,顧超,劉景田,等.肝硬化合并膽囊結石患者腹腔鏡手術和腹正中切口膽囊切除術療效對比[J].中國老年學雜志,2012,32(19):4180-4181.

[3]劉保池,李壘,司炎輝,等.失代償肝硬化合并膽囊結石的自體骨髓肝內輸注治療[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(1):10-12.

[4]黃昱,張波,康健,等.腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化伴膽囊結石的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(24):2651-2652.

[5]張馳豪,桂亮,劉曄,等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴肝硬化的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(6):454-459.

[6]趙志強,吳立然,黃錫明,等.腹腔鏡手術治療肝硬化(Child B級肝功能)合并膽囊結石臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(25):11-12.

[7]陳建軍,蔣祖福.不同手術方法治療肝硬化伴發膽囊結石的預后效果研究[J].浙江創傷外科,2015,20(4):664-666.

[8]劉海波,黃三斌,林聰,等.腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化合并膽囊結石患者54例[J].實用臨床醫學,2012,13(10):64-65,80.

[9]毛立新.56例膽囊結石合并肝硬化的手術治療臨床觀察[J].吉林醫學,2013,34(27):5683-5684.