新時期我國社會醫療保險體系的改革與發展

蔣沂萍

摘要：隨著我國經濟社會的健康持續發展，作為民生保障重要組成部分的社會醫療保險體系也日益完善。本文結合我國社會醫療保險體系的現狀，對其改革與發展中面臨的一些問題以及應對措施進行了分析闡述，以期在加快推進社會醫療保險體系的改革與發展進程、不斷鞏固和擴大人民群眾醫療保障水平方面提供一定的借鑒參考。

關鍵詞：社會醫療保險；改革；發展

1.前言

從1998年國務院出臺制度規定，我國逐步探索推行社會醫療保險制度改革以來，隨著經濟社會的持續發展，全民參與醫療保險的體系日臻完善，人民群眾看病難、看病貴的問題日益得到緩解，人民群眾的身體健康和切身利益日益得到了保障，為維護社會和諧穩定發揮了重要作用。然而隨著國內經濟體制改革的逐漸深入以及經濟社會發展進入新時期，人民群眾對于社會醫療保險的實際需求和社會醫療保險體系自身的服務定位出現了明顯的變化，計劃經濟時代所形成的社會醫療保險體系越來越難以適應時代發展的客觀需要，加強新時期社會醫療保險體系改革與發展已經成為了一件迫在眉睫的大事。因此，筆者試就新時期我國社會醫療保險體系的改革與發展，進行粗淺的分析探討。

2.社會醫療保險體系的現狀及改革和發展中存在的薄弱環節

社會醫療保險制度改革與發展，主要是為了保障人民群眾基本醫療服務需求，自從上個世紀90年代中期我國開始推行社會醫療保險制度改革以來，經過20年的發展完善，從最初的試點到后期的全面推開，再到制度建設的日趨健全完善，群眾的參保面越來越廣，基本上確立了社會醫療保險體系的制度框架，在解決人民群眾看病難、看病貴的瓶頸問題上發揮了很大的積極作用。但隨著經濟社會的不斷發展，以及人民群眾對于醫保制度改革需求的不斷增強，社會醫療保險體系目前也存在著一些薄弱環節，急需在改革和發展中加以妥善解決。

一是社會醫療保險制度的公平性還需要不斷加以完善。隨著全民醫保體系的日益完善，參保的覆蓋面不斷拓寬，保障待遇不斷增強，參保人員已經逐漸享有了基本的醫療保障的政策紅利。但是由于城鄉之間存在的差異化，目前在城鎮職工和城鄉居民的籌資水平上依然存在著一定的差距，尤其是公立醫院過于追求利益的最大化，很多醫療費用價格持續增加，農民群眾報銷醫療費用的比例又不能得到合理的增長，這些都導致了一些弱勢群體包括農民群眾看病難、看病貴的問題始終客觀存在，一定程度上顯失了社會醫療保險體系的公平性。

二是社會醫療保險的支付機制無法實現費用核銷的有效控制。社會醫療保險的支付機制是滿足醫院合理收費的基本保障。最初實行社會化醫療保險制度改革的時候，很多醫療機構都采取的是根據服務項目收取費用的辦法，雖然方便了醫療服務需求，但是也很容易出現隨意增加檢查項目、增加處方支出等現象，給診療的患者帶來了支出壓力。盡管2011年以來國家探索實行了依據總額預付費用的改革措施，加強了患者付費的剛性控制，但是由于在執行中缺乏有效的監督制約，實施的效果并不是很好，特別是很容易造成醫護人員服務態度不好或者故意人為增加診療次數的行為。2016年下半年，人力資源和社會保障部又明確要求實行以人頭、病種、床日、總額等有機結合的付費機制改革，不過基于各地之間存在的差異性，并沒有真正實現全面推開實施，參保人員的醫療費用核銷仍然沒有得到根本的控制。

三是社會醫療保險制度改革的步伐過于緩慢。1998年國家探索推行社會醫療保險制度改革的時候，由于沒有進行整體上的規劃考慮，在具體管理實施中比較分散，后期在總體協調推進上就出現了很大的瓶頸問題，不僅增加了行政運行成本，也造成了經辦機構工作效率的低下，一定程度上阻礙了社會醫療保險體系的健康發展以及醫療衛生體制改革的不斷深化。從2016年開始，各地都逐漸探索推行了城鎮居民基本醫療保險與新農合制度的整合改革，提升了城鄉居民醫療保障水平，不過在具體實施環節也存在著進展緩慢、管理部門權責不清、服務效率低下等問題，客觀上急需加以解決。

3.新時期社會醫療保險體系改革與發展的對策措施

一是加強制度建設，努力拓寬社會醫療保險體系保障范疇。要按照長遠發展的觀念出發，強化社會醫療保險制度立法，完善社會醫療保障政策規定，加大各級政府投入補助力度，積極主動地拓寬社會醫療保險保障方式，擴大社會醫療保險參保面，讓各類人群特別是社會弱勢群體都參與到社會醫療保險制度建設中來，并且積極探索實行“醫養結合”的新體制，努力建立健全多形式參保、全方位覆蓋、多元化服務的新時期社會醫療保險體系。

二是加強管理約束，努力促進社會醫療保險體系健康運行。要牢固樹立以人為本、科學發展的理念，根據社會醫療保險保障對象的實際需求，結合當地經濟社會發展的實際情況，統籌考量醫療保障能力，加強社會醫療保險體系內部監督約束機制建設，優化再造崗位服務流程，探索應用先進的現代化管理網絡系統，加強日常管理服務監控和分析預警，努力提升經辦機構和經辦人員的服務效率，努力保障社會醫療保險體系的健康有序運行。

三是加強協調服務，努力推動社會醫療保險體系長遠發展。要注重引導多個部門的主動參與和橫向聯系，發揮整體合力作用，在制度建設、資金運行、醫療服務、費用核銷、網絡監控等方面健全完善多元化、高效能的保障機制，確保資金來源多樣化、制度建設規范化、日常管理常態化、醫療服務精細化、費用支付科學化、運行監控信息化，努力解決社會醫療保險體系運行中的瓶頸制約因素，努力保障參保對象的合法權益，努力推進社會醫療保險體系的健康可持續發展。

4.結束語

總而言之，社會醫療保險制度改革走到新時期，人民群眾在診療看病、費用核銷上充分享受到了政策改革的紅利，獲得感和幸福感得到了明顯的增強。但是隨著社會主義市場經濟體制的日益健全完善和經濟社會改革力度的不斷增強，社會醫療保險體系在改革與發展中也逐漸暴露出了一系列的問題，需要各級政府以及行業主管部門認真采取措施從根本上加以解決，以最大限度地緩解人民群眾看病難、看病貴的瓶頸問題，努力推進和諧社會建設的步伐。

參考文獻：

[1]申曙光.新時期我國社會醫療保險體系的改革與發展[J].社會保障評論.2017（2）.

[2]劉慧娟.我國基本醫療保險體系的歷史沿革和基本框架[J].經濟視野.2013（17）.