對1例肺出血-腎炎綜合征患者進行診治的報告

萬雅璐

（貴陽市公共衛生救治中心，貴州 貴陽 550002）

飽和度為95%（未吸氧），其神志清醒，出現貧血貌，口唇無發紺，雙肺的呼吸音低，未聞及濕啰音，其心率為83次/min。對患者的心臟進行聽診的結果顯示，其心臟的各瓣膜未聞及病理性雜音。對患者的腹部及神經系統進行檢查的結果均未見異常。對患者進行胸部CT檢查的結果顯示，其雙肺散在邊緣模糊的條索狀、斑點狀影。對患者進行血常規檢查的結果顯示，其紅細胞計數為2.96×1012/L，其血紅蛋白水平為56.2 g/L。對患者進行血氣分析的結果顯示，其血液的pH值為7.4，其血二氧化碳分壓為31.5 mmHg，其血氧分壓為70.6 mmHg，其血剩余堿的水平為-4.77 mmol/L，其血緩沖堿的水平為43.20 mmol/L，其實際碳酸氫根的水平為18.9 mmol/L，其氧合指數為336。對患者進行腎功能檢查的結果顯示，其尿素氮的水平為16.1 mmol/L，其尿肌酐的水平為334.5 μmol/L，其尿酸的水平為509.8 μmol/L，其尿胱抑素C的水平為3.38 mg/L。對患者進行血清結核抗體檢測的結果為陽性，其血沉水平為135 mm/h，對其進行PPD試驗、5次痰抗酸染色實驗、2次尿沉渣抗酸染色實驗、痰液結核分歧桿菌慢速培養及尿沉渣結核分歧桿菌慢速培養的結果均為陰性。對患者進行血清腫瘤標記物聯合檢測的結果顯示，其血清糖蛋白抗原125的水平為42.50 U/ml，其血清糖蛋白抗原72-4的水平為14.88 U/ml，其血清糖分解烯醇酶的水平為16.41 U/ml。對患者進行尿潛血試驗的結果為陽性（+++），對其進行尿蛋白定性試驗的結果為陽性（++）。對患者進行中性粒細胞核周抗體（pANCA）試驗的結果為陽性。對患者的病情進行初步診斷，懷疑其患

研究發現，肺出血-腎炎綜合征與患者出現呼吸道病毒感染、吸入化學物質（烴或一氧化碳）等因素有關[1]。該病患者肺泡的基底膜可生成抗基底膜抗體，該抗體可作用于肺泡毛細血管的基底膜和腎小球，從而可引發肺出血和腎炎[2]。肺出血-腎炎綜合征患者的病情發展迅速，其預后較差，常因窒息、呼吸衰竭或腎功能衰竭而死亡。若能及時明確該病的致病因素，對其進行及時有效的治療，可有效地改善其預后。基于此，本次研究對1例肺出血-腎炎綜合征患者的病例資料進行回顧性分析。

1 病例資料

患者為女性，57歲，于2015年3月17日以“咳嗽2個月，間斷小量咯血10余天”為主訴入院接受治療。在2個多月前，患者在受涼后出現咳嗽、咳痰的癥狀，其痰液以白色泡沫樣痰居多，多為單聲咳嗽，間斷有發熱、納差、乏力、盜汗、惡心、欲吐等癥狀。在發病的初期，患者的痰液中有少量的血液。在20 d前，患者在當地醫院進行胸部CT檢查，該醫院考慮其患有“肺炎”的可能性較大，對其進行抗感染治療（用藥不詳）后，其咳嗽、咳痰的癥狀有所緩解，但惡心、欲吐、發熱等癥狀未明顯好轉，遂轉入我院，以“雙肺感染”收入我科接受治療。患者自患病以來，其精神狀態、食欲均較差，其大小便正常，其體重無明顯變化。患者既往體健，無慢性病史、飲酒史、吸煙史及特殊的家族遺傳病史。在入院當日，對患者進行體格檢查的結果顯示，其體溫為36.9℃，其脈搏為83次/min，其呼吸頻率為22次/min，其血壓為 119/78 mmHg ，其末稍血氧有雙肺感染、雙肺結核、腎性貧血、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。對該患者進行抗炎、對癥治療后，其咳嗽的癥狀有所好轉，未再咯血，其體溫處于正常的范圍內。對該患者進行胸部CT檢查的結果顯示，其雙側的胸膜下有帶狀的水樣密度影，其右側肺部及左肺舌葉有片狀及條索狀的密度影，其肺部病灶未見明顯吸收，其雙側胸腔內有積液。為患者使用鼻導管進行吸氧，氧流量為2 L/min。為患者使用頭孢替唑鈉進行治療。頭孢替唑鈉的用法是：取1.5 g的頭孢替唑鈉加入到200 ml濃度為5%的葡萄糖注射液中對患者進行靜脈滴注，2次/d。對患者進行輸血治療，以糾正其貧血的癥狀。復查患者的腎功能，其尿素氮的水平為12.9 mmol/L，其尿肌酐的水平為238.8 μmol/L，其尿酸的水平為265.6 μmol/L。對患者進行血氣分析的結果顯示，其血液的pH值為7.37，其血二氧化碳分壓為29.9 mmHg，其血氧分壓為93.10 mmHg，其血剩余堿的水平為-7.19 mmol/L，其血緩沖堿的水平為40.80 mmol/L，其實際碳酸氫根的水平為16.7 mmol/L。患者咳嗽、咯血的癥狀仍然存在，對其進行胸部CT檢查的結果顯示，其右肺及左肺舌葉存在片狀影，其腎功能異常，對其進行尿潛血試驗、尿蛋白定性試驗的結果均為陽性，結合對其進行pANCA試驗、MPO試驗的結果，診斷其患有肺出血-腎炎綜合征。為患者使用甲基潑尼松龍、潑尼松和環磷酰胺進行治療。甲基潑尼松龍的用法是：取0.5～1.0 g的甲基潑尼松龍加入到200 ml濃度為5%的葡萄糖注射液中對患者進行靜脈滴注，每日或隔日靜脈滴注1次，治療3次為一個療程。治療一個療程后，停藥3～5 d。共治療3個療程。潑尼松的用法是：每次服20～40 mg，每日服1次。環磷酰胺的用法是：每次服50～100 mg，每日服2～3次。潑尼松和環磷酰胺的用藥時間與甲基潑尼松龍的用藥時間相同。治療3 d后，患者咳嗽的癥狀有所緩解，其咯血量明顯減少。治療7 d后，患者咳嗽、咯血的癥狀基本消失，其肺部的病灶基本消失，其各項腎功能指標均有所改善。

2 討論

肺出血-腎炎綜合征是免疫因素、體液、環境因素在遺傳易感個體中相互作用的結果[3]。在肺出血-腎炎綜合征發病的早期，患者可出現咳嗽、氣短、發熱、胸痛的癥狀。對該病患者進行尿常規檢查的結果顯示，其尿液中可出現血液、蛋白質、紅細胞管型或顆粒管型。隨著該病患者病情的發展，對其肺部進行CT檢查的結果顯示，其胸部有滲出樣改變的點斑影。此時，該病患者可出現咯血的癥狀，其肺部可出現類肺炎樣、類肺水腫樣的病理改變，其胸膜可增厚，其胸腔內可出現積液。有的肺出血-腎炎綜合征患者可因貧血而出現皮膚蒼白、疲勞的癥狀。進行血清抗腎小球基底膜抗體試驗是臨床上診斷肺出血-腎炎綜合征的主要方法。患者若發生肺出血、腎小球腎炎，對其進行血清抗腎小球基底膜抗體試驗的結果為陽性，即可診斷其患有肺出血-腎炎綜合征。

本次研究的這例患者在入院期間發生腎功能異常和重度貧血，考慮該患者合并有腎臟疾病，其肺部病灶考慮為結核病灶的可能性較大，且其腎臟病變亦不能排除結核感染所致的可能。但多次對該患者進行痰液致病菌培養、尿沉渣結核菌培養的結果均為陰性，診斷其患有結核病的依據不足。經抗炎治療后，再次對該患者進行胸部CT檢查，可見其雙肺的病灶有所增大，說明對其進行抗炎治療無效。當不能以結核及非特異性感染來解釋患者病情的變化后，我院結合其臨床表現，對其進行pANCA試驗及MPO試驗，進行這兩種試驗的結果均為陽性，遂診斷其患有肺出血-腎炎綜合征。

肺出血-腎炎綜合征患者的病情發展迅速，其預后較差。彌漫性肺泡出血是導致病程＜2個月的肺出血-腎炎綜合征患者死亡的主要原因。患者的排尿量減少、需要接受血液透析治療、其血肌酐水平＞5.7 mg/dl、對其進行腎活檢的結果顯示有100%腎小球新月體形成是表示該病患者預后不良的標志。

臨床上對肺出血-腎炎綜合征患者主要使用血漿置換療法、免疫抑制劑、糖皮質激素及腎臟替代療法進行治療。在對該病患者進行治療的過程中，對其實施積極的對癥治療非常必要。例如，及時為出現貧血癥狀的肺出血-腎炎綜合征患者進行輸血，以維持其血液中血紅蛋白的水平，改善其低氧血癥。對大量咯血的患者進行止血治療，保持其呼吸道的通暢，避免其出現機械性窒息，必要時可對其進行氣管插管及機械通氣治療。

臨床醫生應充分了解肺出血-腎炎綜合征的臨床特點，改變以往對該病進行診斷的局限性思維，仔細地詢問患者的既往病史，對其進行全面的臨床檢查，以降低肺出血-腎炎綜合征的漏診率及誤診率。