腎上腺糖皮質激素在臨床的合理使用

劉 健

(鄆城縣李集鎮中心衛生院內科，山東 鄆城 274712)

腎上腺糖皮質激素是臨床上使用非常普遍的藥物，在臨床使用中有三多，應用多、藥理作用多、不良反應多，在臨床如何合理使用才能盡可能的發揮其最大療效、減少其不良反應，一直是臨床工作者關注和探討的問題，本文就這個問題和大家共同探討。

1 糖皮質激素的使用

必須事先了解患者的病情以及他的身體狀況，還得將腎上腺激素分泌的晝夜規律性考慮進去(半夜零點以后血中濃度開始上升，上午6～10達高峰，隨后緩慢下降，至入睡的最初階段降至最低水平)，必須確定一個最好的用藥時段、用藥方式以及治療的過程，這樣才便于發揮最好的藥效，盡可能避免副作用。以下是常見的療程。

1.1 大劑量的沖擊療法[1]比較適合于病危患者，例如突發性的感染、中毒性或過敏性休克、哮喘、過敏性的喉頭水腫等，其療程大概在5天以內。

1.2 短期療法 適用患者有：中毒較深、有過于嚴重的機體過敏、會造成嚴重器質性損害。例如患有結核性胸膜炎及腦膜炎、剝脫性皮炎等等，其療程大概為30天。

1.3 中期療法 適用的癥狀有：生病時間長的、大范圍病變的、連累多個器官受損的，例如急性的風濕熱等等，其療程大概是2到3個月。

1.4 長期療法 適合的病癥：不斷發作的、影響到多個器官的，例如系統性的紅斑狼瘡、類風濕性的關節炎、綜合型腎病、頑固性的哮喘、特發性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等等，療程半年至1年或更長。

1.5 終身替代療法 適合的癥狀：原發的或者繼發的慢性腎上腺皮質功能下降，其劑量根據不同的情況增減。

第一種情況可以突然停止用藥，第二第三種療法有治療量和減量兩個階段，第四種療法則有治病、減量以及維持三個階段(1)首次治療階段：治療階段的藥物用量和治療時間視病情而定。如以潑尼松為例，一般輕中度開始劑量為每天20～40mg，中重度為每天40～60mg，危重病人為每天100～200mg。開始使用的時候如果劑量不足可以再增加劑量，等情況好轉再減少。它的治療時間要根據病情的控制情況，例如病危患者(有休克、急性藥物過敏的反應)只要病情得到控制就得立即減少用量甚至停藥；如慢性腎炎伴腎病綜合癥，激素應用至蛋白尿和水腫消退，方可減少藥量；長期的療法，例如類風濕性的關節炎，一旦癥狀減緩就可以減少劑量，避免增加不良反應。(2)減量階段：劑量較大、療程較長者，一般每3～5天減量一次，每次減原量的20%左右，劑量較小、療程較短者應該慢慢減少劑量，例如每隔10～14天就減少一次用量，每次大約減少劑量的5～10%。在減量時期，一旦病情出現反復，就必須立即加大劑量，然后增加減量的間隔時間。(3)維持階段：根據病情決定藥物用量的多少，避免產生不良反應，應盡量用最小維持量，一般要略高于生理分泌量(如潑尼松生理量應為7.5mg)。維持量給藥方法有兩種①每日早晨給藥法：既每晨7～8點給藥一次，適用于時效期短的激素，例如可的松、氫化可的松等。②隔晨用藥法：也就是每隔一天，在早上7～8時用一次藥，適合于時效中等的激素，例如潑尼松、潑尼松龍等。

2 根據糖皮質激素對下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA )的作用及抗炎效價

可將系統應用的糖皮質激素分為短效、中效和長效。短效、中效、長效糖皮質激素的常用藥物和作用特點如下[2]。

2.1 短效糖皮質激素 常用的有氫化可的松和可的松，其抗炎作用小、糖皮質激素作用強度低、半衰期短；但儲鈉作用大，對糖代謝影響略大。目前已少應用。

2.2 長效糖皮質激素包括倍他米松和地塞米松，其抗炎作用和糖皮質激素作用最強、半衰期最長、對糖代謝和蛋白質代謝影響最大、最易引起神經精神癥狀；但鈉儲留作用小。

2.3 中效糖皮質激素 包括潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍和曲安西龍，其作用強度在上述兩者之間；曲安西龍的半衰期、對糖代謝和蛋白質代謝的影響及對神經精神的影響都與地塞米松相同；而抗炎作用及糖皮質激素作用卻遠不及后者，臨床上多作局部注射用。潑尼松臨床應用較普遍，但因其必須在肝臟中轉化為潑尼松龍后才有抗炎作用等，因此有肝臟病的患者應慎用，以免加重肝損害。甲潑尼龍的分子結構和氫化可的松、地塞米松、潑尼松相比較有所不同，因而具有獨特的作用優勢，在臨床應用較普遍。

3 糖皮質激素為臨床常用藥物

正確使用常可收到良好的預期效果，但也應注意其不良反應，特別在大劑量、長療程(>3個月)、不規則使用糖皮質激素或原先有應用糖皮質激素相對禁忌癥時，更易出現副作用，有時甚至非常嚴重。

3.1 并發或加重感染 多見于病情較重，體質較弱者。通常使用強的松超過20mg/日，就有增加感染的可能。如果發現有感染的情況，立即使用藥力強的抗生素去控制。需要注意的事項：如果發現并發感染，不能突然減少激素劑量，必須在控制好病情之后再慢慢減少劑量，避免腎上腺皮質功能下降。

3.2 藥源性腎上腺皮質功能亢進癥[3]例如低血鉀、向心性的肥胖癥、高血壓、滿月臉、痤瘡、易受感染、糖尿病、毛發多、乏力、浮腫、高血糖等等。對于那些危害嚴重且時常遇見的，應予對癥處理，如浮腫者可用利尿劑，高血壓明顯者應予降壓治療，低鉀血癥者可適當補充鉀鹽等。血糖增高或糖尿者，如果沒有造成酮癥酸中毒的情況，一般不需要停止使用激素，可以依據病情的狀況去適當控制飲食或者注射胰島素。

3.3 骨質疏松 骨質疏松主要見于長期大劑量使用激素患者。據統計，接受強的松總劑量>1000mg，約80%患者可出現骨質疏松癥，特別是絕經期婦女和小兒更為多見。所以，對長期使用激素者，應常規補鈣或維生素D。

3.4 誘發潰瘍或使原有者惡化 大劑量長療程使用激素時，較易導致胃粘膜損傷，誘發潰瘍，對原有潰瘍者，可致穿孔，出血，后果嚴重，應及早防治，可在服用激素的同時加服胃粘膜保護劑。對原有潰瘍者，應在病情控制后才能使用激素。

3.5 無菌性骨壞死 據統計，接受大劑量激素治療者，約5%的患者于1個月至數年內發生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死早期常不易被發現，因此對使用大劑量長療程患者應定期作骨核素掃描或X線攝片檢查，以便早發現早治療。

3.6 阻礙生長發育 易發生群體：長期使用激素的孩子，這是因為激素中有抗生長因素，使蛋白質負平衡狀況產生[4]。

3.7 精神神經癥狀 會導致失眠、激動，甚至產生精神病，應當適量地使用一些鎮靜藥。

3.8 長期使用激素產生的其他癥狀：傷口難愈合、月經紊亂、青光眼、血栓形成和栓塞、白內障、汗多、高脂血癥、肌病等, 可予相應的對癥治療

[參 考 文 獻]

[1]謝慧民著.合理用藥.[M].人民衛生出版社,2013.

[2]黃馬羊.淺談糖皮質激素的應用[J].《內蒙古中醫藥》,2017 第8期.

[3]楊岫巖.如何合理應用腎上腺皮質激素[J].《新醫學》,2066 第3期.

[4]丁潔.從循證醫學研究結果評價兒童腎病綜合征的治療[J].《臨床兒科雜志》,2012.