新生兒疼痛管理的研究進展

陶 燕

(東南大學附屬南京江北人民醫院,江蘇 南京 210048)

新生兒重癥監護病房(NICU)主要救治的對象是危重新生兒，由于病情重、變化快，在住院過程中，患兒可經歷數百次的診療操作。侵襲性操作、疾病、或手術均可導致患兒反復的急性疼痛。研究發現，新生兒疼痛的生物學感知能力，與成人相比這種感知更加強烈、持久，對疼痛也會存在記憶，且因疼痛帶來的各種負面影響是長期存在的[1]。疼痛刺激除可引起患兒不適感覺外，早期的經驗可使腦的結構和功能發生重組，導致以后對疼痛的反應發生改變，可致遠期神經發育不良。目前臨床上將疼痛列為第五生命體征，作為最需要為患兒解決的問題之一[2]，已越來越受到臨床的高度重視。及時有效地疼痛管理，可以減輕或防止疼痛對身體和心里造成的不利影響，促進康復進程[3]。為了減輕疼痛給患兒身心帶來的負面影響，臨床常采用藥物、改變環境、調控醫護行為等方法加強對患兒疼痛進行管理。本文對疼痛的定義、新生兒疼痛的來源、如何進行疼痛的評估、以及當新生兒遭遇疼痛應急反應時的護理管理作一闡述，以期為NICU護士有效實施疼痛管理提供指導和借鑒。

1 新生兒疼痛的概述

1.1 新生兒疼痛的定義 國際疼痛研究協會將疼痛定義為：“一種不愉快的感覺伴有實際或潛在的護理損傷的情緒體驗，屬主觀性感覺[4]”。但新生兒無描述疼痛的能力，因此又增添了無交流能力卻不能否定一個個體有疼痛體驗和需要適當緩解疼痛的可能性[4]。

1.2 新生兒疼痛的來源 一些研究者發現，新生兒從一出生就開始接受的檢查，都會給其帶來生理上的疼痛，之后各種頻繁的治療護理操作均會讓患兒屢次暴露于疼痛當中。Peter[5]認為，新生兒疼痛的來源主要是各種有創性操作，如足跟采血、動靜脈穿刺、各種注射、留置胃管、導尿管、氣管插管及吸引、腰椎穿刺、手術以及感染等；對于早產兒來說，任何日常的護理操作如換尿布，量體溫等均可引起疼痛刺激。反復的疼痛感刺激增加了新生兒對疼痛的敏感性。國外研究[6]顯示，新生兒病房的噪聲水平(50-140dB)遠遠超過了美國兒科學院環境健康委員會推薦的安全噪聲水平(45dB)以下，這也給新生兒帶來疼痛的不適感覺。

1.3 新生兒疼痛的評估 出生時新生兒的神經解剖和神經內分泌系統已發育成熟，可傳遞疼痛信息。當疼痛發生時會出現生命體征的顯著變化，并能出現明顯的生理反應和行為改變。(1)生理反應 包括心率增快或減慢、血壓升高、呼吸增快或暫停、氧飽和度減低、手掌出汗、迷走興奮、血漿可的松或兒茶酚胺水平變化等[7]。(2)行為表現 疼痛刺激時新生兒會通過面部表情、哭、四肢活動等行為來應激，面部表情的變化體現在如皺眉、擠眼、縮鼻、努嘴、下頜抖動等，當遭遇疼痛刺激時新生兒會有劇烈、刺耳、不規律的尖聲啼哭以及軀體四肢的舞動。足月新生兒受到疼痛刺激時，哭聲較高且頻繁，而早產兒較少哭，即使哭鬧，時間也較短。還有研究[7]發現，有些新生兒對疼痛刺激沒有反應，但并不代表著不痛。因此，在評估新生兒疼痛方面，行為反應指標和生理指標都有其局限性，需要從兩個方面進行綜合評估。

2 疼痛的管理

2.1 藥物鎮痛 使用時應遵循以下原則[8]：對有疼痛刺激的所有患兒均應使用環境和行為干預以減輕疼痛，這些措施與口服蔗糖、藥物治療結合可取得良好的鎮痛效果；按時預防性給予鎮痛藥可減少總的藥物劑量；對患急性疾病的未成熟兒，因其不能有效地產生應急反應以顯示其不適和疼痛，應預防性用藥，常見于極未成熟兒或經歷強烈持續性疼痛刺激時。鎮靜劑和鎮痛藥可引起呼吸抑制，必須在確保在有處理呼吸抑制、呼吸支持的情況下使用。使用時應保證充足的氧供，密切監測新生兒生命體征的變化，藥物療效及不良反應。嗎啡和芬太尼是NICU最常用的鎮痛劑，對乙酰氨基酚也可用于NICU鎮痛。但對需要鎮痛的患兒，理想的目標是減輕疼痛同時避免發生副作用。

2.2 非藥物控制疼痛的方法 臨床上通過非藥物干預可以有效緩解新生兒疼痛[9]。非藥物控制疼痛的方法護士可以通過改善NICU工作環境、有痛操作前給予安慰性吸吮(如非營養性吸吮、口服蔗糖水以及母乳喂養等)、袋鼠式護理、提供舒適的體位、音樂療法、新生兒撫觸等一系列措施緩解患兒疼痛，增加其舒適[10]。與藥物治療相比，非藥物治療具有簡單、易行、安全性高等優點。在控制新生兒疼痛方面，發揮著重要的作用。

2.2.1 改善NICU環境 NICU的不良刺激 主要來源于聲光的刺激較多，較隨意。除保持NICU適宜的環境溫度外，室內光線宜暗，剛出生的寶寶盡可能減少不必要的光線暴露,暖箱上應使用遮光毯,拉上窗簾,床旁燈光亮度適合觀察,評估即可。各項治療護理集中進行,操作時動作輕柔, 室內音量應控制在45dB以下,避免突發高頻聲音,對各種報警應作出快速反應。吸痰時應關掉呼吸機的報警,查房,拿病例及報告時盡量小心,避免在患兒暖箱頂上作記錄。病室內的所有醫護人員應做到四輕：走路輕、說話輕、操作輕、開關門輕。良好溫馨的病室環境為患兒治療護理提供舒適的場所，可起到明顯的鎮痛效果。

2.2.2 非營養性吸吮 非營養性吸吮是各種侵入性操作前在患兒口中放安慰奶嘴使其產生吸吮動作，并持續至全過程。非營養性吸吮動作可通過刺激口腔觸覺感覺器提高疼痛閾值，促進5-羥色胺釋放產生鎮痛效果[11]。促進新生兒正常發育，增強免疫力。

2.2.3 袋鼠式護理及撫觸 袋鼠式護理(kangroo care skin-to-skin care)由哥倫比亞的雷及馬丁尼醫師于1983年第一次提出，主要指早產兒的母(父)親，以類似袋鼠等有袋動物照顧幼兒的方式，將早產兒直立式的貼在母(父)親的胸口，提供他們所需的溫暖及安全感。盡管關于袋鼠護理的止痛機制不是非常清楚，但是有研究[12]證明袋鼠式護理是一種良好的止痛劑。 嚴建群等[13]研究指出在足月兒疼痛時實施袋鼠式護理有助于維持其身體平衡、生理穩定并緩解疼痛。而撫觸主要包括按摩、搖晃、擁抱、肌膚接觸等，可增加新生兒的安全感，可與袋鼠式護理協同應用。在有創操作時進行撫觸能有效減少新生兒對疼痛的反應[14]。

2.2.4 提供舒適的體位 傳統的體位療法主要為保持患兒的屈曲體位。在給新生兒實施致痛性操作時，護理人員將兩手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲位，模擬子宮中的體位，可顯著降低各種致痛性操作所產生的疼痛。 研究發現，用被單、毛毯包裹新生兒也可以降低新生兒的疼痛反應。Meta分析證實，襁褓能減輕所有胎齡早產兒及足月兒的疼痛反應，而且對足月兒的止痛效應維持時間(可達4min)較早產兒長[15]。鳥巢式體位是包裹襁褓的方法之一，可以提高新生兒調節能力，減輕疼痛。俯臥位也可作為接受必要刺激的體位。

2.2.5 音樂療法 孔曉燕等[16]研究發現以孕婦子宮的動脈波動聲音為背景，并加上輕音樂，持續保持音量為20-30dB，通過盒式錄音機在新生兒頭旁15-20cm處播放，起到明顯的鎮痛效果。

綜上所述，隨著疼痛研究的不斷深入，對新生兒疼痛的認知也在不斷發展和完善。新生兒完全有能力感知和記憶疼痛，并且疼痛作為一種不愉快的體驗，會導致新生兒近期和遠期的不良影響。因此，對于從事臨床一線的護理人員主管部門應將疼痛教育管理納入護理教育中，充分認識疼痛管理質量是護理質量的一項重要內容、做好患兒的疼痛管理是護理人員的一項基本職責。牢固樹立正確的護理態度，加強人文關懷，尤其對于新生兒這樣一個特殊的群體，更加需要護理人員給予精心的呵護。要根據新生兒對護理照顧的實際需求，減少環境和護理活動給患兒帶來的有害刺激，使有害刺激最小化。臨床上在執行疼痛操作時，選擇新生兒最佳狀態，或提前執行預防性干預，將避免或減輕操作性疼痛發生。此外，將所采取的日常干預納入到臨床工作指南中，是新生兒監護室提高護理水平的重要內容，也是優質護理服務的升華和護士綜合素質的具體體現，真正體現了以病人為中心的服務理念，順應了醫學模式的轉變。

[參 考 文 獻]

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