射頻消融術治療房顫常見并發癥的循證護理研究

周足金

(安徽省立醫院南區,安徽 合肥 230000)

房顫是一種常見的心律失常，發病率約為0.5%，發病率與年齡存在相關性，近年來因為人口老齡化，動態心電圖的應用，我國房顫發病率、檢出率快速上升[1]。房顫是心力衰竭、猝死、冠脈綜合征的常見病因，是住院發生心血管事件的高危風險因素，被成為是中等程度的血栓栓塞風險因素。射頻消融術是治療陣發性房顫的主要方法，通過消融、阻斷房顫相關的組織，能夠根治房顫，具有明顯的微創優勢。但手術不可避免存在并發癥，這些并發癥直接影響治療有效性、安全性，為進一步提高射頻消融治療房顫并發癥預防水平，醫院2016年7月，嘗試將循證護理應用于射頻消融術治療房顫圍術期護理之中，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月至2016年5月，醫院采用射頻消融治療84例，其中男40例、女44例，年齡23～76歲，平均(59.1±7.5)歲。房顫91陣/次。術前“P on T”現象發生56例，長-短周期現象發生56例，起源位于左心房上部73例。聯律周期(487.5±63.1)ms，房早指數(0.5±0.1)，心室率(68.6±11.4)bpm。2016年8月～2017年5月，采用射頻消融治療房顫82例，其中男40例、女42例，年齡26～75歲，平均(58.6±7.1)歲。房顫90陣/次，其術前“P on T”現象發生53例，長-短周期現象發生52例，起源位于左心房上部72例。聯律周期(489.1±56.4)ms，房早指數(0.5±0.1)，心室率(69.1±10.4)bpm。兩組對象年齡、性別、動態心電圖表現等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 改進前 采用常規護理，主要內容包括術前皮膚準備、合并癥管理、術后病情監護等。

1.2.2 改進后 建立循證小組，針對出現的并發癥，包括心包填塞、迷走神經反射、血栓事件、術后出血、水電解質紊亂進行循證護理。(1)心包填塞：心包填塞主要與止血不徹底、凝血功能紊亂、引流不暢等原因有關，較長的手術時間，患者受麻醉、低溫等因素影響，心功能儲備差，也是心包填塞發生的主要危險因素。主要對策①做好充分的術前準備，改善凝血功能，包括遵醫囑給予抗血小板藥物、延長術前準備時間加強飲食管理降低血液粘稠度；②同時重視病情監護，若出現動脈壓下降、中心靜脈壓上升、心率加快，應考慮為心包填塞，必要時進行動態心電圖檢查，協助醫師進行床邊X線或超聲檢查確診，同時連接高面罩吸氧，流量4-6L/min，對癥處理疼痛。(2)迷走神經反射：迷走神經反射可能導致心臟驟停，危險因素主要為麻醉高風險等級、心血管疾病占，麻醉準備過程中出現血壓、心率下降，強心理應激表現，環境刺激等，年齡、基礎血壓與心率也與迷走神經反射有關。主要對策①做好術前準備，了解患者的心血管病史，叫愛情心理護理，幫助患者控制心率、呼吸頻率，減輕心率應激；②嚴密觀察患者生命體征，若見心電圖節律活動紊亂、呼吸活動異常，需及早對癥處理，適當補液。(3)血栓事件：主要為腦血栓、心肌缺血表現，主要原因為用藥不規范有關。主要對策①完善的術前準備，協助醫師全面評價心臟功能、結構，積極治療合并癥，對于頻發心動過速者，需給予速效藥物或食管心房調搏等方法控制心動過速，若有條件延長術前準備時間，通過飲食管理、控制血壓與血糖、調節血脂等方法，降低血壓粘稠度；②嚴密監測血小板功能、凝血功能，遵醫囑術后口服華法林，將INR控制在2.0～3.0之間，3個月若未見出現心律失常復發則停藥，術后1-3日皮下注射低分子肝素，加強健康教育，提高患者的依從性。(4)其他 ①術后出血，主要為穿刺部位出血，以及服用抗血小板藥物引起的出血，需重視合理用藥指導，術后加強飲食管理，避免進食可能影響療效的食物，如富含維生素K的食物，適當黃芪、紅棗、烏雞等活血化瘀食物，多飲水，多食富含植物纖維蔬果，如蘑菇、芹菜、豆類等。②水電解質紊亂，隨時做好靜脈補液，根據嚴重程度，控制補液的速度，持續到術后24h，據心功能、尿量制定補液速度、量，預防心力衰竭，若術后24h尿量>1L，則基本滿意，否則出持續輸注，耐心解釋，避免患者因害怕小便過多、床上小便不方便拒絕輸液，密切觀察無腹脹、嘔吐等造影劑引起的胃腸道反應，做好嘔吐預防。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統計學計算，并發癥發生情況采用例或率符號n、%表示，采用檢驗或Fisher精確性檢驗進行組間比較，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

改進后，出現1例腹脹，發生率1.22%(1/82)%，低于改進前10.71%(9/84)，其中心包填塞1例、迷走神經反射2例、心肌缺血4例、術后出血1例、水電解質紊亂1例，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

射頻消融是治療房顫的主要方法，meta分析顯示，相較于胺碘酮，具有一定的根治效果，復發率明顯更低，手術成功率可達到95%～99%難度并不高，手術操作時間短，致手術失敗的主要原因為術中并發癥[2]。ERCA成功率、術中并發癥還呈現明顯的學習曲線，關鍵部位位置可直接影響手術難易度，從而影響手術并發癥，包括房室阻滯、肺栓塞、動靜脈瘺等并發癥發生率較低，約為1%～5%，并發癥與疾病嚴重復雜程度、醫師操作水平有關，術中損傷是導致并發癥發生的重要原因之一[3]。與護理有關的并發癥主要為迷走神經反射、術后出血、心肌缺血等，遵醫囑用藥、加強用藥指導、充分的術前準備是降低并發癥發生風險的關鍵。

需注意的是，射頻消融確實具有一定致死性，電極可損傷心內膜，誘發心肌穿孔，并發心血管事件，造成不可逆性損傷[4]。此外還需注意的是，放射性檢查也可能會影響性腺、甲狀腺等腺體組織功能。術后需要一段時間的隨訪，以確保及時發現遲發性并發癥。

小結：循證護理可降低并發癥發生風險，今后還需重視術后隨訪。

[參 考 文 獻]

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員.中國心血管病預防指南[J].中華心血管病雜志，2011，39(1):3-21.

[2]劉曉琦，張建萍，楊敏，等.射頻消融術對比胺碘酮治療房顫有效性與安全性的Meta分析[J].中國循證醫學雜志 2015, 15(10): 1190～1195.

[3]黃建成，盧敏，季玉玲，等.術中心臟驟停10年回顧性分析[J].西北國防醫學雜志，2015，36(9):567-570.

[4]黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動: 目前的認識和治療建議2015[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2015，29(5):377-434.