精子質量對不孕不育患者輔助生殖技術選擇的指導作用探究

雷承泳，羅朝霞，賴錦鋒

精子質量是保證正常受精胚胎發育的基礎，獲得滿足技術質量要求的精子是保障輔助生殖技術（assisted reproductive techniques，ART）顯現效果的基本條件之一[1]。在輔助生殖技術中，能否選擇功能正常的精子進行受精、現有的精液處理技術是否安全有效，不僅關系到治療結局，也關系到子代安全性。目前，主要采用常規體外受精胚胎移植術（IVF-ET）和卵胞漿內單精子注射術（ICSI）輔助技術，但IVF患者受精失敗的發生率為5%～10%左右，且失敗的原因也尚未明確，雖然R-ICSI（補救ICSI）可以很好的解決IVF受精失敗的患者，但其對胚胎發育及優胎率的影響仍存在很大的爭議。因此本研究通過探討IVF-ET與R-ICSI的男性精液各項指標及受精率、優胚率的差異，為臨床輔助生殖技術的選擇提供進一步參考依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2016年8月～2017年8月在本院生殖中心就診的不孕不育夫婦180對。其中IVF-ET組（行IVFET成功即二極體的胚胎數量占胚胎總數≥30%）125對，男（29.32±1.56）歲、女（27.94±2.35）歲，不孕不育病程（4.16±3.24）年，采卵（10.12±4.12）枚。R-ICSI組（行IVF-ET失敗后行 R-ICSI）55對，男（28.77±1.68）歲、女（27.82±2.46）歲，不孕不育病程（5.15±2.47）年，采卵（11.15±4.02）枚。兩組患者年齡、性別、病程等基礎資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入研究的患者均知情并簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會批準。納入的研究對象為男性已確診為不育癥患者，排除患有家族遺傳病或睪丸萎縮等先天疾病患者，泌尿生殖系統感染和性傳播疾病的患者等。

1.2精子質量檢測[2]兩組行IVF-ET前男方禁欲3～7 d，取卵日手淫法獲取精液，置37℃水浴箱內液化，待精液完全液化混勻后借助計算機輔助精液分析系統（computer assisted semen ana1ysis system，CASA）對精液進行常規檢測，精子質量的檢測主要采用直接上游法加非連續密度梯度法洗滌精子后再行檢測。精液行常規檢查嚴格參照《人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版內容。采用精子染色質擴散試驗檢查精子DNA，精子DNA碎片化指數（DFI）=小光暈精子、無光暈精子、退化精子三者之各占精子總數的比例，頂體完整和頂體反應的數目則通過實驗室計數器（血球分類計數器）計數。

1.3胚胎評分[3]目前最常用胚胎質量評估的是對形態學評估，根據卵裂速度、均勻度、分裂產生碎片比例等進行評分。1級：卵裂速度正常，卵裂球大小均一，胞質均勻，無空泡和碎片；2級：卵裂速度正常，卵裂球均勻或大致均勻，胞質均勻，無空泡，碎片≤10%；3級：卵裂速度基本正常，卵裂球均勻或不均勻，細胞質中有少量空泡，碎片＜20%；4級：卵裂速度異常，卵裂球不均勻，碎片≥20%，胞質不均，有大量空泡。1級和2級為優質胚胎；1～3級為可移植胚胎，4級胚胎不具有發育潛能。

1.4統計學方法數據通過軟件SPSS 21.0進行統計學分析，計量資料分析采用秩和檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1IVF-EF與R-ICSI組患者精子質量比較在IVF-EF與R-ICSI組患者精子質量分析比較中，IVF-EF組精子密度、活力及正常形態率均高于R-ICSI組，而R-ICSI組精子DNA斷裂指數（DFI）明顯高于IVF-EF組，且兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組頂體完整率、頂體反應率比較差異無統計學意義，見表1。

表1　IVF-EF與R-ICSI組患者精子質量

2.2IVF-EF與R-ICSI組患者臨床結局比較在IVF-EF組中，受精率、優胚率分別為79.23%、58.75%；與R-ICSI組的56.36%、31.2%差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　IVF-EF與R-ICSI組患者臨床結局比較（%）

3　討論

由于受到環境污染、電離輻射等不良外部環境條件影響，以及營養不均衡、微量元素缺乏和長時間不良作息和心理壓力，出現越來越多的以少精、無精或精子畸形等精液異常的男性不育患者。ART的出現給了這些男性不育患者巨大的改變。已有國內外相關研究顯示，在男性患者基本狀況與病情差異不大時，IVF-ET與ICSI在受精率、受孕率與活產數之間的差異無統計學意義。但我們對不育患者的治療不因僅僅只為能否受孕，而是要更關心其妊娠結局，提高其優胚率、減少遺傳缺陷。

本研究中IVF-ET組精子密度、活力及正常形態率均高于R-ICSI組，且IVF-ET組的受精率、優胚率也顯著高于RICSI組（P＜0.05）。提示精液質量分析可以預測其妊娠結局，幫助患者選擇何種輔助生殖技術。不過對于ICSI受孕失敗的患者，根據相關的Meta分析認為，選擇顯微注射進行精子形態學可使著床率增加3倍、妊娠率提高2倍、流產率減低70%，但是由于缺乏隨機研究的相關證據,加上這只是一種被動的選擇，而藥物治療對精子形態有改善作用，有望從根本上扭轉被動局面[5]。

所以在選擇ART技術時，全面的評估精液的質量，從而合理的選擇何種輔助技術與精液處理方法。雖然世界衛生組織針對精液質量分析有統一的標準方法，但在中國很多生殖中心和醫院的不育門診實驗室規格和技術人員都沒有專業化，因此，所得到的精液分析結果也不準確。同時研究發現，精液中大于86%的活動精子沒有受精能力，我們所測定的大部分精子并不能準確的預測受精能力，使得精液分析評價的靈敏度降低[6-7]。根據近年的研究結果表明，精子DNA的完整性測定被認定為一項重要的精子功能參數[8]。特別對一些患者，精子DNA損傷可能是一個獨立的精子質量評價指標。目前已有大量案例研究對DNA碎片率與人類精液和輔助生殖受精、胚胎發育和胚胎品質及妊娠結局的關系予以評估[9]。考慮因為染色質結構異常導致精子DNA完整性受損，因此DNA損傷檢測可能是評估精子質量、精子處理技術有價值的指標，可幫助選擇損傷最少的精子用于ART[10]。本研究結果顯示，IVF組患者的精子DNA完整率上顯著高于R-ICSI組，其妊娠結局中受精率、優胚率也顯著高于R-ICSI組。

在臨床實際工作中，要對患者的不育原因盡可能的診斷出，并選擇最合理和經濟可行的輔助治療方案。以本研究得出的精液各項指標為依據，同時結合相關文獻資料，當精子密度低于11.4×106/m1，正常形態率低于1.4%，DFI高于15.5%，頂體完整率低于77.3%，頂體反應率低于15.7%時建議直接行R-ICSI助孕，避免IVF受精失敗后行補救ICSI再次失敗。

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