支架植入聯(lián)合內(nèi)放療和傳統(tǒng)外放療治療中晚期食管癌的療效對(duì)比研究

林明明，劉玉璽，劉峰，賀皓，王苗苗，張晗，趙磊，孫業(yè)全

最新研究表明：全世界食管癌的發(fā)病率位于各種惡性腫瘤的第八位[1]；我國(guó)的發(fā)病率更高，居于第四位[2]，發(fā)患者數(shù)約占全世界的52.5%[3]，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。食管癌因發(fā)病隱匿，患者往往在出現(xiàn)吞咽困難時(shí)才去醫(yī)院就診，導(dǎo)致約50%的患者因發(fā)展為食管癌中晚期而喪失最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)[4]。惡性吞咽困難嚴(yán)重影響患者的飲食，導(dǎo)致患者體質(zhì)下降，生存期縮短；食管支架能夠重建食管的通暢性,提高患者的生活質(zhì)量,但其對(duì)食管癌本身不具有治療作用，約41%的患者食管會(huì)發(fā)生再狹窄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的食管癌病理類(lèi)型為鱗癌[3],對(duì)放療較為敏感，所以支架植入聯(lián)合放射治療治療食管癌不失為一種較理想的治療方式；放射治療分為外放療和內(nèi)放療，兩者具有不同的優(yōu)勢(shì)，本文為對(duì)比研究?jī)煞N放療方式治療食管癌的療效及并發(fā)癥，為臨床醫(yī)生選擇個(gè)性化治療方案的選擇提供可靠參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料采集利用知網(wǎng)、維普及萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)分別收集125I與外放射聯(lián)合自膨式覆膜支架治療中晚期食管癌的研究報(bào)道，研究入選要求：①無(wú)論是內(nèi)放射還是外放射聯(lián)合支架植入治療前均未有放射治療史；②采用支架支架均為國(guó)產(chǎn)Ni-Ti自膨式覆膜支架；③論文為核心期刊或領(lǐng)域內(nèi)具有較大影響力的期刊；④病例均為無(wú)手術(shù)指證的中晚期食管癌患者；⑤治療前肝、腎功正常；白細(xì)胞＞4.0×109/L，血小板＞100×109/L；⑥患者均經(jīng)病理證實(shí)為食管癌，且具有明顯的吞咽困難癥狀。輸入關(guān)鍵詞為：支架植入、放射治療、125I及食管癌；根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)6個(gè)月內(nèi)兩組中消化道大出血、食管穿孔、放射性炎癥及再狹窄的發(fā)生率，6個(gè)月和12個(gè)月生存率。外放療聯(lián)合支架置入法為A組，內(nèi)放射療聯(lián)合支架置入法為B組，單純支架植入為C組。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜O.O5表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1按照上述條件及要求檢索到A組有關(guān)報(bào)道17篇，病例數(shù)383例；B組有關(guān)報(bào)道17篇，病例數(shù)520例。內(nèi)外放療及單純支架植入的6、12個(gè)月的生存率分別為62.9%、32.3%，87.2%、51.1%和54.9%、19.1%，放射治療聯(lián)合支架置入的生存期明顯由于單純支架置入，以外放療效果更為顯著。

2.2外放療聯(lián)合支架置入組和內(nèi)放療聯(lián)合支架置入組兩組患者消化道出血、消化道穿孔、放射性炎癥及再狹窄率依次分別為 14.4%、17.0%、16.8%、15.2%和 7.1%、0.4%、1.2%、21.2%。內(nèi)、外放療均能夠有效延長(zhǎng)食管癌患者的生存期；在聯(lián)合支架植入治療食管癌中外放療的1年生存期明顯長(zhǎng)于內(nèi)放療；內(nèi)放療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于外放療，見(jiàn)表1。

表1　3組患者生存率和各并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）Table 1 Comparison of survival rate and incidence of complications in three groups(%)

3　討論

食管癌因發(fā)病隱匿，且患者對(duì)初期癥狀不夠重視，導(dǎo)致食管癌患者在確診時(shí)已進(jìn)展為中晚期。中晚期患者的進(jìn)食障礙嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存期；90%的食管癌病理類(lèi)型為鱗癌，鱗癌對(duì)放射治療敏感，支架置入聯(lián)合放射治療食管癌既能迅速緩解吞咽困難癥狀，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高患者生存質(zhì)量,又能殺滅腫瘤細(xì)胞,延長(zhǎng)患者生存期；對(duì)食管癌患者來(lái)說(shuō)不失為一種理想的治療方式。近來(lái)有學(xué)者[5-6]質(zhì)疑此療法對(duì)延長(zhǎng)生存期的有效性，所以本研究的設(shè)計(jì)是在確定支架置入聯(lián)合放射治療能夠有效延長(zhǎng)患者一年生存期的基礎(chǔ)上進(jìn)行比較兩種放療方式的優(yōu)缺點(diǎn)。放射治療能夠增加患者的并發(fā)癥已成為專(zhuān)家共識(shí)，所以本研究沒(méi)有設(shè)計(jì)單純支架植入的并發(fā)癥的對(duì)比研究。

研究結(jié)果表明：放射治療聯(lián)合自膨式覆膜支架能夠有效延長(zhǎng)患者的生存期，且外放療與內(nèi)放療相比優(yōu)勢(shì)更加明顯，原因可能為：①外放療的劑量始終保持在高水平，而內(nèi)放療雖能持續(xù)性照射，但起始劑量率低，在置入1周后其累計(jì)劑量才超過(guò)外放療[7]；87.5%的能量在植入6個(gè)月內(nèi)被釋放，后期放射能量不足[8]；②外放射治療有統(tǒng)一的指南，治療規(guī)范；而新起的放射性粒子劑量的確定沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致療效不盡相同。在術(shù)后不良事件的發(fā)生率上內(nèi)放療明顯少于外放射治療，尤其是消化道出血，內(nèi)放射聯(lián)合支架置入患者的出血量少，僅利用血管收縮劑或凝血酶就能止血，而外放射治療聯(lián)合支架置入患者的消化道出血量大，且具有致死性；原因可能為外放療后管壁肌肉及結(jié)締組織會(huì)纖維化、管壁僵硬、食管壁彈性減弱,支架開(kāi)放張力相對(duì)增大大,造成食管壁損傷而出血[9]，而內(nèi)放療只是對(duì)腫瘤組織靶向照射，對(duì)正常的食管組織損傷小。有學(xué)者[10]報(bào)道低劑量（46 G）的外照射能夠在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)比內(nèi)放射治療降低放射劑量亦可能降低放射性肺炎及消化道穿孔的發(fā)生率。支架內(nèi)再狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄，其中惡性狹窄約占41%[11-12]；良性狹窄是由于食管平滑肌良性增生所致，而惡性狹窄則是由于腫瘤的復(fù)發(fā)或進(jìn)展導(dǎo)致。根據(jù)研究結(jié)果可以明顯看出內(nèi)放療的惡性狹窄率明顯高于外放療，原因可能是125I后期能量不足，腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展所致。

根據(jù)研究結(jié)果筆者建議：①對(duì)于一般情況良好的患者首選外放療；外放療劑量可采用小劑量（46 G），這樣既能殺死腫瘤細(xì)胞，又能增加安全性。②支架要先于放療置入，因?yàn)榉暖熀笸斐衫w維組織增生,瘢痕形成,且組織及血管脆性增加,僵硬,失去彈性,這類(lèi)瘢痕性狹窄,給擴(kuò)張操作造成明顯困難,更無(wú)法保證支架的置入[13]。③聯(lián)合外放療支架在一段時(shí)間后可取出以降低出血發(fā)生率。報(bào)道稱(chēng)放療一段時(shí)間后將支架取出，食管仍能保持一段時(shí)間的通暢，所以適時(shí)的將支架取出既減少了支架與食管的接觸時(shí)間出血幾率又不影響食管的通暢。④放療過(guò)程中不但要注意白細(xì)胞的量，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)注意血紅蛋白的含量，血紅蛋白濃度≤90 g/L時(shí)患者腫瘤的放射敏感性及局部控制率將下降[14]。⑤對(duì)于體質(zhì)差或?qū)ν夥暖熋舾械幕颊呖尚?25I植入，粒子置入不能認(rèn)為是一勞永逸的，而應(yīng)定期更換，至于時(shí)間間隔可根據(jù)粒子的衰變規(guī)律來(lái)確定，當(dāng)然支架也應(yīng)采用可回收支架以便放置粒子。⑥劑量的計(jì)算方式可參考Yang等[8]研究支架置入聯(lián)合放射性粒子治療下腔靜脈癌栓時(shí)采用的[N=(L/4.5+2)×2]進(jìn)行確定，簡(jiǎn)單易行，且效果良好，N表示需要粒子數(shù)量，L表示病變長(zhǎng)度。⑦單因素COX模型顯示影響晚期食管癌總體生存率與分割方案、性別、年齡、病變部位、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素?zé)o關(guān)[15]。

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