四種術式治療亞臨床型精索靜脈曲張臨床效果觀察

蘇宏偉,李婷，張慧,李向東

(1河北北方學院附屬第一醫院，河北張家口075000；2張家口市第二醫院)

亞臨床型精索靜脈曲張指體檢時不能發現精索靜脈曲張，但經超聲核素掃描或彩色多普勒檢查可發現的輕微精索靜脈曲張，一般認為靜脈管徑超過2 mm即可明確診斷[1]。手術是治療精索靜脈曲張的主要方法，但亞臨床型精索靜脈曲張的手術效果仍是臨床討論熱點。本研究對比觀察四種手術方式治療亞臨床型精索靜脈曲張的效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取河北北方學院附屬第一醫院于2012年1月～2016年1月收治的亞臨床型精索靜脈曲張患者240例，根據臨床表現(查體未見精索靜脈曲張，Vasalva動作未發現增粗的精索靜脈)及多普勒超聲檢查(室溫、平靜呼吸狀態下，探頭置于陰囊根部，精索靜脈直徑2～2.5 mm，vasalva動作時發現靜脈返流)確診。均符合《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》標準，排除標準：臨床型精索靜脈曲張；繼發性精索靜脈曲張，如合并腎腫瘤或腹膜后腫瘤、胡桃家綜合征等；既往有腹部手術、腹股溝疝修補術或陰囊手術病史。患者年齡24～35(27.38±3.89)歲，病程1～10年，單側173例、雙側58例，其中不育127例、陰囊墜脹不適75例。將患者隨機分為四組各60例，其中9例失訪，最終A組58例、B組60例、C組58例、D組55例。各組臨床資料具有可比性。本研究通過河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。四種術式的適應證及禁忌證相同。

1.2手術方法A組行腹股溝外環下方顯微鏡精索靜脈結扎術。采用腰硬聯合麻醉，患者取平臥位，于腹股溝外環下方陰囊上方沿皮紋做一長2～3 cm橫切口。逐層切開，于外環下方顯露精索，用手指將精索鈍性分離后并提起，先結扎精索外筋膜表面的靜脈，沿精索將睪丸提出至切口外，結扎切斷引帶靜脈；在手術顯微鏡的協助下，分別將所有的精索外靜脈予以結扎，將睪丸還納并將精索提起，打開提睪肌，保護淋巴管，分離精索內動、靜脈，保護動脈，將靜脈給予雙重結扎，切除中間一段，保留輸精管、營養管，檢查無漏扎靜脈，將精索還納后縫合提睪肌筋膜及切口。B組行精索靜脈高位結扎術。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取平臥位，于腹股溝內環上方，平行于腹股溝韌帶方向作長2～3 cm切口，逐層切開至腹外斜肌腱膜，顯露肌肉，鈍性分離腹內斜肌，進入腹膜外間隙，向內側推移腹膜，在腹膜外后方找到精索血管并暴露，打開精索血管表面筋膜，暴露精索內動靜脈，保護精索內動脈以及淋巴管，雙重結扎精索內靜脈，剪斷，止血后逐層將關閉切口。C組行經腹股溝顯微鏡精索靜脈結扎術。采用腰硬聯合麻醉，患者取平臥位，平行腹股溝管作一長2～3 cm切口，依次切開，打開腹外斜肌腱膜，顯露并提起精索，游離部分精索，并將其置于切口外方，于其下方置拉鉤或血管鉗，將其置于手術顯微鏡下，先結扎精索外靜脈，隨后打開精索內筋膜，結扎所有視野可見的精索內靜脈，保留輸精管及盡可能多的淋巴管，徹底止血，分層縫合腹外斜肌腱膜及切口。D組行腹腔鏡精索靜脈結扎術。采用全身麻醉，患者取平臥位。先建立氣腹，沿臍下方做一弧形切口，切開皮膚及皮下，布巾鉗提起切口兩側，置入氣腹針，10 mL注射器注水50 mL，置入一10 mm Trocar，沿Trocar置入腹腔鏡，連接無菌CO2，建立氣腹。在直視下于左右兩側的麥氏點各建立一5 mm Trocar，置入分離鉗及Hem-o-lock鉗，于腹股溝內環處尋找精索，打開后腹膜，游離精索血管，辨別精索內動脈、靜脈，分離精索靜脈，用Hem-o-lock對靜脈予以雙重結扎并將其切斷，關閉氣腹，檢查無出血后縫合。

1.3觀察指標①圍術期相關指標：手術時間、術后住院時間、術后12個月并發癥(鞘膜積液、傷口感染、液化、陰囊水腫、陰囊疼痛等)發生情況、術后12個月內精索靜脈曲張復發率。②精液質量：檢測各組術前及術后3、6、12個月精液質量，精液分析采用WLJY-9000型偉力彩色精子質量自動分析儀，根據WHO《人類精液檢驗與處理實驗室手冊》第5版標準檢測精子密度及精子活力，精子活力=前向運動精子百分比+非前向運動精子百分比。

2　結果

2.1各組圍術期相關指標比較A組手術時間(55±8)min，術后住院時間(1.96±0.71)d，并發癥發生率0、復發率0.17%(1/58)；B組手術時間(20±6)min，術后住院時間(3.12±0.33)d，并發癥發生率10%(6/60，其中鞘膜積液2例、傷口液化1例、陰囊水腫2例、陰囊疼痛1例)、復發率16.7%(10/60)；C組手術時間(40±4)min，術后住院時間(4.13±0.51)d，并發癥發生率1.8%(1/55，傷口液化1例)、復發率0.55%(3/55)；D組手術時間(38±6)min，術后住院時間(3.74±0.51)d，并發癥發生率6.9%(4/58，鞘膜積液2例、陰囊疼痛2例)、復發率15.5%(9/58)。手術時間比較，B組

2.2各組手術前后精液質量比較術前各組精子密度及精子活力比較差異無統計學意義(P均>0.05)；與術前比較，術后3個月各組精子密度及精子活力比較差異無統計學意義(P均>0.05)，術后6、12個月各組精液質量均較術前提高(P均<0.05)，A組改善最明顯，其次為C組、D組、B組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組手術前后精液質量比較

3　討論

精索靜脈曲張是常見病，男性發病率10%～15%，多見于青壯年，多發于左側，但雙側發病可達40%。在原發性不育患者中，有35%合并精索靜脈曲張，繼發性不育中有75%～81%合并精索靜脈曲張[2]。精索靜脈曲張的發病機制為精索靜脈回流受阻或瓣膜失去正常功能，血液返流，壓力增大，導致精索內蔓狀靜脈叢出現異常伸長、擴張和迂曲，影響精子質量，甚至不育。根據曲張程度及臨床癥狀，分為臨床型精索靜脈曲張及亞臨床型精索靜脈曲張。商學軍等[3]認為，亞臨床型精索靜脈曲張彩色超聲多普勒應在平靜呼吸時精索靜脈最大內徑≥1.8 mm，Vasalva實驗出現返流時間≥1 s。

對亞臨床型精索靜脈曲張的治療，無論采用開放手術還是腹腔鏡手術都有一定的并發癥，常見并發癥有陰囊積液或睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、神經損傷、輸精管損傷、急性附睪炎或網膜氣腫或陰囊氣腫等。顯微外科手術可顯著降低上述并發癥的發生率[1]。精索靜脈曲張術后有一定復發率，原因可能為精索靜脈結扎術后新建立的側支循環功能異常及漏扎精索內靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈等[1，4]。本研究結果顯示，A、C組并發癥發生率最低，B組最高，其次為D組，可能與A組和C組保留精索動脈及淋巴管有關；術后12個月A、C組復發率最低，其次為D組，B組最高，但無睪丸萎縮發生，與Cayan等[5]研究結論一致，顯示顯微手術治療精索靜脈曲張有一定優勢。但是，在手術時間上，顯微手術相對較長，與術中結扎靜脈較多有關；同時，外環下方切口由于解剖結構簡單，對生理影響較小，術后恢復較快，住院時間短，并發癥少，復發率低。

臨床型精索靜脈曲張可引起男性不育，結扎精索靜脈可防止睪丸生精功能進一步受損，改善局部癥狀。但亞臨床型精索靜脈曲張對于精液質量的影響尚無定論，手術治療的意義尚有待進一步研究[6～8]。王慧等[9]研究表明，顯微手術治療亞臨床型精索靜脈曲張可改善術后癥狀，但對提高精液質量效果不明顯。本研究結果表明，術后12個月精子密度及精子活力均較術前明顯提高，其中顯微手術后改善最明顯。

綜上所述，手術治療亞臨床型精索靜脈曲張有效，尤其是腹股溝外環下方顯微鏡精索靜脈結扎術，操作簡單，創傷小，住院時間短，術后復發率低，并發癥少，可有效改善精液質量。對于有手術意愿的亞臨床型精索靜脈曲張患者，尤其是合并不育的患者，腹股溝外環下方顯微鏡精索靜脈結扎術不失為有效的治療方式。

參考文獻：

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