血糖控制對冠心病PCI患者遠期臨床結局的影響

劉曉明，劉曉堃，韓全樂，張琦，劉長青

(唐山市工人醫院，河北唐山063000)

冠心病是威脅人類健康的首要疾病之一，糖尿病同樣是危害人類健康的重要疾病，成為繼心血管疾病和腫瘤后人類第三大非傳染病[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可由多種危險因素導致(如年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂紊亂、血尿酸異常、冠心病家族史等)[2,3]，其中2型糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素[4]。糖尿病人群可顯著增加心血管事件發生率，可達到2～4倍[5]。糖尿病合并冠心病患者的病死率是單純冠心病患者的2～5倍。本研究比較了冠心病合并糖尿病患者與單純冠心病的遠期臨床結局，并探討有效的血糖控制對遠期臨床結局的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院2012年1月～2015年1月確診為冠心病并行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)且病歷及隨訪資料完整的患者1 000例，其中伴隨糖尿病患者500例作為糖尿病組，不伴隨糖尿病患者500例作為非糖尿病組。冠心病診斷[6]標準：具有典型心絞痛發作史；心電圖顯示冠脈供血不足；冠狀動脈造影至少有1支心外膜下血管狹窄。2型糖尿病診斷采用1999年公布的糖尿病診斷和分型標準，排除標準：原發性高血壓；肝腎功能異常及感染、惡性腫瘤、血液系統和免疫系統等疾病患者；心臟瓣膜病、病毒性心肌炎或其他類型的心肌炎；免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡。糖尿病組男398例、女102例，年齡50～75(60.1±8.0)歲，體質量(65.1±16.1)kg，高血壓267例，吸煙史234例。非糖尿病組男374例、女126例，年齡51～74(61.1±8.2)歲，體質量(67.1±17.1)kg，高血壓255例，吸煙史246例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2血液及超聲心動圖檢測患者接受冠心病常規治療，術前服用300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷。手術過程給予肝素100 U/kg，冠狀動脈造影采用FD20型平板數字心血管造影機(Philip公司)。球囊擴張，血管置入支架，多體位投照確認置入狀況。所有患者于清晨空腹取血，檢測空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、血清肌酐(Cr)、血尿酸(UA)和血尿素氮(BUN)。超聲心動圖測算左房內徑(LA)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)和E/A值。

1.3隨訪糖尿病組術后均給予血糖干預，且均進行標準冠心病二級預防方案治療。隨訪12個月后，對患者依據糖化血紅蛋白水平分為血糖控制不良組和血糖控制良好組，評判標準參考2002年第3版制定的糖尿病控制目標(糖化血紅蛋白水平<6.5%)，其中血糖控制不良組291例，男232例、女59例，年齡49～73(58.4±10.2)歲；血糖控制良好組201例，男158例、女43例，年齡51～75(61.2±9.3)歲。對所有患者進行為期1年的隨訪，隨訪方式為門診、住院或者電話溝通，主要調查患者術后1年內的主要不良事件(MACE)發生情況，包括死亡、心肌梗死(MI)、靶血管再血管化(TVR)及卒中。

2　結果

2.1兩組血液指標檢測結果比較糖尿病組和非糖尿病組TC、TG、HDL、LDL、BUN、Cr、UA比較差異無統計學意義(P均>0.05)，糖尿病組FPG高于非糖尿病組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組血液指標檢測結果比較

2.2兩組超聲心動圖檢測結果比較糖尿病組和非糖尿病組LA、LVEDD、E/A和SYNTAX評分Ln(Gensini評分)比較差異無統計學意義(P均>0.05)，糖尿病組LVEF低于非糖尿病組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組超聲心動圖檢測結果比較

注：與非糖尿病組比較，aP<0.05。

2.3兩組預后比較糖尿病組與非糖尿病組卒中率分別為1.4%、1.6%，TVR率分別為2.8%、2.0%，兩組卒中率和TVR率比較，P均>0.05；糖尿病組與非糖尿病組心絞痛率分別為22.0%、11.8%，病死率分別為5.6%、0.8%，MI率分別為16.0%、6.8%，MACE率分別為25.4%、11.0%，兩組心絞痛率、病死率、MI率和MACE率比較，P均<0.05。血糖控制不良組與血糖控制良好組心絞痛率分別為25.4%、22.9%，病死率分別為6.5%、4.5%，卒中率分別為2.1%、0.5%，TVR率分別為3.8%、1.5%，兩組心絞痛率、病死率、卒中率、TVR率比較，P均>0.05；血糖控制不良組與血糖控制良好組MI率分別為21.3%、9.0%，總不良事件率分別為31.6%、17.4%，兩組MI率和MACE率比較，P均<0.05。

3　討論

近年來，我國每年住院并接受PCI的冠心病合并型糖尿病患者人數日益增多。2001年美國膽固醇教育項目專家組報道指出糖尿病發生過程中一系列代謝紊亂可增加心血管疾病的危害[7]。冠心病和糖尿病的主要病變部位并不相同，但當兩者同時存在時，可使冠脈發生更為嚴重的病變[8]。

血管重建術仍是目前治療冠心病的重要手段，雖然合并糖尿病的冠心病患者冠脈病變復雜且嚴重，但應用藥物洗脫支架治療仍有較好的療效和安全性，是治療冠心病合并糖尿病患者的重要手段。通常2型糖尿病患者亦合并有多種冠心病的危險因素，此類因素相互疊加,促進動脈粥樣硬化進程，加重冠脈病變[9]。糖尿病患者在冠狀動脈血管重建術后并發癥發生率明顯升高，糖尿病可使并存的急性冠狀動脈綜合征早期和晚期預后惡化，增加心肌梗死住院率、合并癥和死亡危險[10]。本研究發現，糖尿病組心絞痛率、病死率、MI率和MACE率高于非糖尿病組，差異有統計學意義。

糖化血紅蛋白是判斷血糖控制的金標準。美國DM協會(ADA)指南中將糖化血紅蛋白特定值作為靶值來確定患者的治療目標[11]。本研究中亦將糖化血紅蛋白水平作為判斷患者血糖控制效果的檢測指標。研究表明冠心病與糖尿病及高血糖狀態存在某種關聯，血糖水平升高同時增加了心血管事件危險性[12]。高血糖一方面增加血液中可溶性E選擇素和血管細胞黏附分子-1，減少一氧化氮和前列環素的釋放，導致血管收縮功能受損；另一方面，高葡萄糖可直接對內皮細胞產生毒性作用，損傷內皮細胞。兩方面作用使粥樣斑塊大量形成[13]。而本研究發現，血糖控制不良組MI率和總不良事件率高于血糖控制良好組，差異有統計學意義，提示糖尿病合并冠心病患者即使患有糖尿病，但通過良好的血糖控制，可明顯降低不良事件的發生率。

綜上所述，2型糖尿病可增加冠心病患者PCI后遠期不良事件發生率，但通過有效的血糖控制可降低此類事件的發生。臨床治療中可通過控制血糖降低不良事件的發生率，改善患者預后。

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