中醫辨證聯合閉合復位PFNA固定術治療老年股骨粗隆間骨折PFNA術后血漿D-二聚體水平的影響

王強宗

(靜寧縣中醫院骨傷科，甘肅 靜寧 743400)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，IF)是指股骨頸基底部和小粗隆間發生骨折，該病多發生于老年人群。近年來，隨著我國人口老齡化問題的日益增加，IF發病率呈逐年遞增趨勢[1]。目前，臨床對于IF的治療主要采用手術，多項臨床研究[2]表明：閉合復位PFNA固定術因手術時間短、出血量少等優勢被證實是治療IF內固定方法中效果最佳的一種手段，但由于術后臥床時間較長，極易導致下肢深靜脈血栓(deep vein thrombus，DVT)等并發癥，造成致殘率頻發[3]。近年來，中醫辨證治療在DVT方面療效受到肯定[4]。血漿D-二聚體為特異性纖溶過程標記物，其值的變化對于DVT的形成敏感度極高，因此，有效控制血漿D-二聚體的水平對患者術后病情的把控具有重要的學術價值[5]。2014年5月—2016年3月，筆者觀察中醫辨證聯合閉合復位PFNA固定術治療老年IF DFNA術后血漿D-二聚體水平的影響，總結報道如下。

1　一般資料

選擇靜寧縣中醫院骨傷科老年IF患者102例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組51例，男31例，女20例；年齡平均(75.94±6.48)歲；病程平均(3.05±7.45)月；Evans分型Ⅰ～Ⅴ期分別為7例、10例、18例、11例、5例。對照組51例，男31例，女20例；年齡平均(75.23±7.16)歲；病程平均(3.57±7.23)月；Evans分型Ⅰ～Ⅴ期分別為8例、11例、16例、10例、6例。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2　診斷標準

按照《外科學》[6]中有關IF的標準。①具有直接或間接外力受傷病史；②臨床表現為患肢大粗隆上移，局部壓痛與腫脹，同時伴有大面積皮下瘀斑，觸及偶有骨擦音；③影像學檢查輔助支持。本次研究要求患者單側骨折，無肝、腎、心等嚴重臟器疾病，無藥物過敏史及手術史，且患者年齡在60歲以上，同意按照本次研究要求執行并簽訂知情同意書者。

3　治療方法

兩組老年IF患者均給予閉合復位PFNA固定術[7]。患者于仰臥狀態接受硬膜外麻醉或全身麻醉，術者對其粗隆間骨折行閉合復位，X射線光機透視顯示復位滿意。取患肢大粗隆頂約5 cm處縱行約5 cm切口，逐層分離至大粗隆頂點，進導針，擴髓，插入主釘1枚。插入套筒，將導針置于關節面下，并安置螺旋刀片1枚加壓固定，沖洗創面，逐層縫合。術后，對照組當天皮下注射鮭魚降鈣素(由瑞士諾華制藥廠生產，批號 H20130622，1 mL：50 IU)50 IU/次，1次/d，連續用藥15 d，后改為鮭魚降鈣素鼻噴劑(由北京世橋生物制藥有限公司生產，批號H20030905，4400 IU/2 mL)進行噴鼻，200 IU/次，1次/d；同時給予鈣爾奇鈣片(由惠氏制藥有限公司生產，批號H10950030，每片含維生素D3，125 U；碳酸鈣1.5 g)1片/次，1次/d，口服，連續治療3個月。治療組在對照組治療基礎上給予中醫辨證治療[8]，術后1～2周口服桃紅四物湯加減，藥物成為：桃仁9 g，丹參15 g，熟地黃15 g，川芎12 g，紅花6 g，牡丹皮12 g，川楝子6 g，當歸12 g，赤芍12 g。術后3～4周口服和營止痛湯加減，藥物組成：赤芍9 g，當歸尾9 g，烏藥9 g，續斷12 g，川白芍6 g，蘇木6 g，陳皮6 g，桃仁6 g，乳香6 g，沒藥6 g，木通6 g，甘草片6 g。術后4周給予八珍湯加減，藥物組成：當歸10 g，酒白芍10 g，川芎10 g，熟地黃12 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓12 g，甘草片6 g，黃芪30 g，女貞子15 g。1 d 1劑，早晚溫服，連續治療3個月。

4　觀測指標

分別于手術前(T0)，手術后第1天(T1)，第3天(T3)，第5天(T5)，第7天(T7)，第14天(T14)6個時間點測定老年IF患者血漿中D-二聚體的水平變化[9]。

5　療效判定標準

兩組患者在術后均接受8個月隨訪，在末次隨訪結束后對Harris髖關節功能進行評分以判定療效[10]。優：Harris髖關節功能90～100分。良：Harris髖關節功能80～89分。可：Harris髖關節功能70～79分。差：Harris髖關節功能<79分。

6　統計學方法

7　結　果

7.1　兩組老年IF患者療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.69，P<0.01，差別有統計學意義。

表1　兩組療效對比

7.2　兩組治療前后血漿中D-二聚體水平對比

見表2。

組　別例數T0T1T3T5T7T14治療組511．69±0．212．56±0．21??2．14±0．17??1．86±0．13??1．14±0．19??0．42±0．06??對照組511．71±0．222．68±0．172．79±0．242．59±0．351．47±0．220．58±0．09

注：與對照組對比，**P<0.01

7.3　兩組不良反應對比

本次研究過程中，治療組發生腹瀉2例，切口感染1例；對照組發生肌肉萎縮3例，切口感染2例。兩組不良反應對比，差別無統計學意義(P>0.05)。

8　討　論

據人口信息報告[11]顯示：我國目前已進入人口老齡化階段，由于老年人群骨質疏松，骨密度與強度下降，倘若突發跌倒或扭轉撞擊等意外容易出現IF，股骨粗隆部位由于多松質滑，血運豐富，因此，很少有骨折不愈合情況發生，臨床多采用保守治療，然而長期臥床易使老年人并發心腦血管系統疾病、泌尿系統及肺部感染等病癥。有數據統計，保守治療造成的死亡率高達35%。近年來，由于醫學研究的不斷發展與完善，以及國民對生活質量要求的不斷提高，手術治療已逐步成為患者恢復自主生活能力的最佳方案，臨床研究[12]表明：髓內固定系統PFNA在治療老年IF方面收效滿意，已成為老年IF患者常規手術方案。由于骨傷患者閉合復位PFNA固定術中患者會受到牽拉、術后又多臥床，因此常并發DVT，預后較差。醫學研究[13]表明：創傷后或手術后血漿D-二聚體處于動態變化，D-二聚體是特異性纖溶過程標記物，由纖維蛋白單體與活化因子XIII進行交聯后，通過纖溶酶水解后的最小纖維蛋白降解片段。正常人體中D-二聚體表達甚微，當機體并發DVT等病變時，可導致D-二聚體異常升高，且與發病部位高度相關，相比于上肢DVT，D-二聚體是篩查下肢DVT的高靈敏性指標，因此，對血漿D-二聚體進行動態監測對預防手術后并發DVT、減少風險具有重要的學術價值。

近年來，中醫學在治療DVT等方面已得到醫療界的普遍肯定，因此，醫學界對于IF的治療主要趨向于中西醫結合療法[14-15]，骨折早期由于骨斷筋傷，患肢局部經脈氣血受損而氣滯血瘀，桃紅四物湯選自清代吳謙《醫宗金鑒》，該方以活血祛瘀為核心，全方配伍，活血之效外輔以養血、行氣；骨折中期血不循經，瘀未盡去，氣血不和，治宜和營和血，接骨續筋，和營止痛湯由當歸、川芎、乳香等藥味加減化裁而成，可活血壯筋，和營止痛；骨折后期筋傷恢復，腫脹減輕，然久病可致氣血兩虛，肝腎不足，八珍湯為古籍《正體類要》中所記載的補益良方，可調和氣血，補肝腎，壯筋骨。

本文通過采用中醫辨證聯合閉合復位PFNA固定術治療IF可以明顯降低血漿D-二聚體的峰值，并使其前移，降低老年患者血液的高凝狀態，促進術后血液運行，在一定程度上降低了DVT形成的風險。

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