中醫藥綜合療法治療早期創傷性半月板損傷83例

秦紅照

(成都譽美醫院，四川 成都 610051)

創傷性膝關節半月板損傷早期常常出現不同程度的膝關節腫脹、疼痛、關節活動功能障礙、或伴關節交鎖征、屈伸受限，嚴重可伴有下肢肌肉萎縮等癥狀[1-2]。沒有手術指征的患者，以往經常采用支具或者是石膏外固定4周左右之后進行膝關節功能鍛練，這樣治療的結果是常常出現膝關節的活動障礙、肌肉力量的下降、肌肉廢用性萎縮等各種并發癥[3-5]。2012年7月—2015年12月，筆者采用中醫藥綜合療法治療早期創傷性半月板損傷83例，總結報道如下。

1　一般資料

選擇83例成都譽美醫院骨科住院部收治的早期創傷性半月板損傷患者。其中男33例，女50例；年齡最小15歲，最大67歲；病程最短1 d，最長13 d；其中左側膝關節早期半月板損傷41例，右側膝關節早期半月板損傷39例，雙側膝關節早期半月板損傷3例；外側膝關節早期半月板損傷患者33例、內側膝關節早期半月板損傷患者46例、內外側膝關節早期半月板均損傷患者3例；合并膝關節側副韌帶損傷、膝關節前后交叉韌帶損傷、滑膜炎、骨挫傷等患者36例；均合并有不同程度的關節內血腫或積液，均未合并膝關節周圍及膝關節內骨折。

2　診斷標準

2.1　西醫診斷標準

按照《實用運動醫學》[6]中的相關標準。①關節局部腫脹，多呈彌漫性，關節內外側疼痛，活動及行走時加劇；②關節絞鎖征；③壓痛，見于膝關節內外間隙處；④膝關節活動受限；⑤McMurry試驗陽性，研磨試驗陽性，過伸試驗陽性；⑥X線檢查：行膝關節標準前后位、側位及軸位投照，排除骨折和關節內游離體。⑦磁共振檢查：主要通過磁共振冠狀和矢狀位掃描半月板撕裂或退變，確定韌帶損傷情況。并排除結核和腫瘤等病變。

2.2　中醫診斷標準

按照《中醫病癥診斷療效標準》。①氣滯血瘀證，主癥：關節交鎖不易解脫，局部壓痛明顯。舌質暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦或弦澀。②痰濕阻滯證，主癥：損傷日久或手術后膝關節腫脹明顯，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔膩，脈滑濡。③肝腎虧虛證，主癥：無明顯的外傷史，或輕微扭傷，腫痛較輕，靜時反痛，或損傷日久，肌肉萎縮，膝軟無力，彈響交縮頻作。舌質紅或淡，苔少，脈細或細數。

3　治療方法

3.1　練功療法

練功療法一共分為3個時間段進行治療。

3.1.1第1時間段(第1周)

在受傷24 h后開始，治療方法：①壓膝治療，操作方法：患者取仰臥位進行膝關節拉伸，治療時患側足踝關節的下方墊一直徑約15 cm的圓柱狀墊襯。膝關節、踝關節均向背側伸直(患者可耐受疼痛的范圍內)，醫者主動適度用力向下壓膝關節并維持5 s左右，壓膝10次為1組治療，每天5組治療。②屈膝治療，操作方法：患者主動屈膝或由醫者雙手緊握固定膝上部位，然后慢慢屈曲膝關節，保持足跟緊貼床面，并且逐漸增加膝關節屈膝的角度(患者可耐受疼痛的范圍內)，屈膝10次為1組治療，每天5組治療。③直腿抬高治療，操作方法：患者仰臥，膝關節、踝關節均向背側伸直(患者可耐受疼痛的范圍內)，靠肌肉收縮使整個下肢抬離床面并維持10 s，10次為1組治療，每天5組治療。

3.1.2第2時間段(第2周)

在第1時間段治療的基礎上將屈膝治療的強度加大，屈膝盡可能到90°～120°，再輔助以下治療措施：①終末伸膝治療[7]，操作方法：患膝關節下墊一直徑約15 cm的圓柱狀墊襯，使膝關節屈曲約30°，然后將足跟主動緩慢地抬離床面直到完全伸直膝關節，維持5 s，10次為1個治療組，每天4個治療組。②股四頭肌抗阻治療，操作方法：患者取坐位于床邊，屈曲髖關節和膝關節，將重量為3 kg的沙袋綁在踝關節處，慢慢地主動使患側膝關節伸直，10次為1個治療組，每天治療5組。③腘繩肌抗阻治療，操作方法：患者雙手扶墻或扶椅背站立，保持站立的穩定性，患側踝關節處綁3 kg的沙袋，慢慢地主動最大限度地屈曲患側膝關節，10次為1個治療組，每天5個治療組。

3.1.3第3時間段(第3～4周)

在第2時間段治療方案基礎上增加下面的內容：①平衡治療，操作方法：膝關節要在保護裝置下進行，首先進行雙足的鍛煉，治療時要讓身體重心在雙側下肢間轉換，根據實際情況逐漸過渡到單足的治療，每次維持大約60 s，按5次每天來治療。②站樁治療，操作方法：患者背靠墻站立，雙腳分開，保持與雙肩在同一個寬度，屈曲膝關節呈半蹲位，屈曲膝關節(患者可耐受疼痛的范圍內)至一定的角度，原則上不要超過60°，在下蹲的同時后背向后靠墻，在此位置基礎上維持20 s，每天5次。

練功療法治療時總體以患者無痛、能耐受為基本原則，連續治療2 d后酌情休息1 d。在治療結束后酌情給予患膝冷敷15 min，以減輕治療后出現的腫脹、疼痛等不良癥狀。治療結束后出現的肌肉疼痛或者是關節微腫等，諸如此類大多是正常的治療反應，逐漸會消失，如果未見明顯減輕，需要根據實際情況及時減少治療量或調整治療方案。

3.2　中藥配合推拿療法

3.2.1中藥內服

傷后1～4 d，給予桃紅四物湯加減，藥物組成：桃仁5 g，丹參10 g，制乳香5 g，赤芍5 g，熟地黃10 g，當歸10 g，木香10 g，川芎10 g，紅花5 g，制沒藥5 g，延胡索10 g。傷后6～15 d，給予續骨活血湯加減，藥物組成：乳香6 g，川芎10 g，自然銅10 g，赤芍10 g，絲瓜絡10 g，續斷10 g，當歸10 g，骨碎補10 g，沒藥6 g，桑寄生10 g。傷后16～60 d，給予補骨壯筋湯加減，藥物組成：熟地黃10 g，茯苓10 g，伸筋草10 g，狗脊10 g，杜仲10 g，當歸10 g，牛膝10 g，續斷10 g，五加皮10 g，桑枝10 g。以上藥物均為1 d 1劑，水煎服，早晚各服1次，飯后30 min服用。

3.2.2中藥熏洗

傷后第3天開始，給予中藥湯劑熏洗，處方：桂枝20 g，續斷20 g，當歸20 g，紅花20 g，透骨草 20 g，沒藥20 g，骨碎補20 g，雞血藤20 g，伸筋藤20 g，牛膝20 g。方法：諸藥加水煮沸后熏蒸患側膝關節約20 min，等到溫度適宜之后再將藥渣倒進無菌紗布制作的藥袋內，外敷患側膝關節約30 min。1 d 2次治療，15 d為1個療程，共治療2個療程[8]。

3.2.3推拿治療

一般在受傷后1周內開始進行推拿治療，每2 d進行1次。方法：①推壓治療法。醫者仍然將手掌掌根緊貼于皮膚上，拇指外展，四指并攏，手掌呈自然伸開狀，沿直線進行推壓治療，按順序依次推壓小腿三頭肌、腘繩肌、內收肌、髂脛束、股四頭肌，每處推壓大約為5 min，以患者能耐受或局部出現酸脹痛感為度。②揉捏治療法。醫者將手掌掌根緊貼于皮膚上，拇指外展，四指并攏，手掌呈自然伸開狀,作圓形回旋揉捏，亦可按直線方向來回揉捏。按順序依次揉捏小腿三頭肌、腘繩肌、內收肌、髂脛束、股四頭肌，每處揉捏大約為2 min。實際治療過程中，推壓或揉捏常常按順次或者是交叉進行，效果往往更為明顯。治療期間所有患者均應該保護保護和穩定膝關節。治療4周后判定療效。

4　觀測指標及方法

按照參考文獻[9-10]的標準。所有患者在治療前和治療4周后分別采用Lysholm膝關節評分量化表進行測定，同時患者日常生活活動能力采用Barthel指數計分法進行評定。

5　統計學方法

6　結　果

見表1。

表1　早期創傷性半月板損傷患者治療前、后Barthel指數及Lysholm評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01

7　討　論

膝關節早期半月板損傷在中醫學上的命名和隸屬常常有所不同， 但不外乎“筋凝” “筋滯” “筋傷”等[11-12]的范疇。膝關節早期創傷性半月板損傷，局部常常出現經脈阻塞、氣滯血瘀，因而常見局部腫脹疼痛，關節活動障礙，屈伸不利等。局部的腫脹、疼痛、以及局部的制動和廢用等等易導致膝關節活動功能受限、關節源性肌肉抑制以及肌肉萎縮[13]、伸膝遲滯[14]或者是保護性肌肉痙攣。

根據其發病的病因病機以及特殊的解剖結構和功能，治療措施選擇從控制炎性反應引起的疼痛腫脹，解除因此引起的肌肉痙攣著手。近年來，中醫藥在治療膝關節周圍創傷性疾患的臨床研究較多且效果確切[15]。按照損傷三期辨證論治原則，中藥內服在創傷的治療方面，早期氣滯血瘀、筋脈瘀阻、瘀阻不通、不通則痛，故治療方面以化瘀止痛、通氣活血藥物為主；創傷中期，瘀阻之筋脈尚未完全通暢、已形成之血瘀沒有完全消失，創傷還沒有完全恢復，故治療方面以通脈續筋、益氣生新藥物為主；創傷后期，患者氣血虧虛、邪去正氣尚弱，治療以補肝腎、益氣血藥物為主[16]。中藥熏洗在中醫學上屬于中醫理療范疇，亦可稱之為熱療，是通過在熱力效應的作用下將藥物更好的應用于機體，使熱力和藥物共同作用進而起到化瘀止痛、通氣活血、通脈續筋、益氣生新、補肝腎、益氣血的目的[17]?；謴拖リP節正常功能，壓膝治療、屈膝治療以及直腿抬高治療有助于改善膝關節周圍肌張力、同時可盡快恢復膝關節正常的活動范圍；終末伸膝治療可有效的增強股四頭肌張力、預防伸膝遲緩和肌肉萎縮的發生。增強神經肌肉控制能力，有效的恢復肌力和平衡能力[18]。

練功療法又稱功能鍛煉，故又稱導引，是我國勞動人民長期以來實踐積累的通過肢體的有效運動來防止疾病、增進健康的一種有效的治療和預防疾病的方法。其貫徹“動靜結合”的原則，特別是對骨與關節損傷的恢復有很好的促進作用，越來越演變成中醫骨傷科的重要療法之一。筆者在不斷總結前人的治療經驗的基礎上將練功療法融匯貫通，有效的運用于早期膝關節創傷性半月板損傷的治療當中，逐步充實完善提高，自創一種有效的鍛煉方法，有效地推動膝關節的氣血流通，改善膝關節的血液和淋巴循環，促進局部血腫、關節內積水的吸收和消散，加速損傷半月板的愈合，使關節肌肉得到濡養，防止肌肉萎縮、關節僵硬，針對性、細致性地處理膝關節粘連和攣縮的屈肌群、伸肌群、關節囊，增強神經肌肉控制能力、肌力和平衡能力，最大限度的促進膝關節功能的恢復。同時練功療法要制定合理的計劃，評估預后,明確病情，因人而異，因病而異，嚴格掌握動作要領，循序漸進，次數由少到多，動作幅度由小到大，鍛煉時間由短到長，鍛煉強度逐漸增加。要時刻與患者溝通交流，掌握患者的主觀動向和主觀感受，正確把握客觀的資料數據，為正確的施治提供科學的方案。

本組病例的另一治療特點就是將中醫學推拿手法合理有效的運用于治療當中，同時也有效的驗證了中醫推拿手法治療早期膝關節創傷性半月板損傷是有效的，特別是在創傷早期效果更加明顯。根據發病病機手法治宜活血化瘀、揉捏推壓、活動關節。該病情往往較為復雜，治療不當可能涉及膝關節半月板和關節囊的進一步損傷，所以手法治療上一定要注意手法的輕重、疼痛的處理、關節的松解、早期的關節護理以及中醫藥其他治療方法的配合。推拿手法治療早期創傷性膝關節半月板損傷是一種很有效的方法，特別是在傷后1～3個月內效果更明顯[19]。因此，提倡具體病情具體治療，臨床上治療早期膝關節創傷性半月板損傷往往采用揉捏和推壓手法，取得了很好的臨床療效，究其原因可能與下列因素有關：首先中醫推拿手法治療早期膝關節創傷性半月板損傷具有柔筋緩結、舒筋通脈、活血化瘀的效果；另外揉捏手法亦是平樂正骨“六方法”[20]中治傷手法與理筋療法的有效結合，強調主動鍛煉被動治療的有效結合，有別于傳統的推拿手法；對改善膝關節周圍軟組織的粘連具有更加確切的松解作用。

綜上所述，患者還需要符合以下一些條件才能使用該療法：①有明確外傷史；②身體基本情況良好史；能耐受并且按規定完成練功治療，年齡在70歲以下；③不合并膝關節交鎖征；④不合并膝關節內骨折；⑤磁共振等影像檢查結果顯示半月板損傷3度以下，沒有手術指征[21]。中醫藥綜合療法治療早期創傷性膝關節半月板損傷可有效改善患者的膝關節功能，有效恢復患者的膝關節正?；顒幽芰?，值得推廣。

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