定調2018醫療打開方式

文/本刊記者 張曉利

“持續”“進一步”“做實”是2018年全國衛生計生工作的關鍵詞。

與往年一樣，2018年全國衛生計生工作會議（以下簡稱“會議”）在年初如期召開。這一會議可以說是每年衛生工作的定調會議，是政府頂層引領的信號發出源。

國家衛生計生委主任、黨組書記李斌表示，2018年是全面貫徹落實黨的十九大精神開局之年，深化醫改一如既往是主題。

對比近幾年全國衛生計生工作會議，不難發現，“持續”“進一步”“做實”是今年全國衛生計生工作的關鍵詞——承前繼后，既往開來的意味濃厚。

體制改革的舊瓶裝新酒

醫療改革雖然同樣涉及以分級診療核心的醫療服務體系改革、醫保體系的健全、藥品供應機制保障等方面，但其變化還是很明顯的。

如2016年，著眼于宏觀層面的提出，全面深化公立醫院改革，進一步健全全民醫保體系，加快推進分級診療，不斷健全藥品供應保障機制等工作。

2017年則落實具體措施，要求積極推動醫療聯合體、醫療共同體、專科聯盟建設，發展遠程醫療協作網；全面推開城市公立醫院改革，全部取消藥品加成，推進新舊運行機制平穩轉換；探索后，醫聯體形成了4種可借鑒模式，?？坡撁艘踩缁鹑巛钡剡M行中，遠程醫療協作網覆蓋面逐漸增大，全面取消了藥品加成。

2018年則強調以分級診療的“更大進展”，“鞏固”破除“以藥補醫”改革成果等，預示著態勢仍將持續（圖1）?！罢囊鈭D很明確，即試圖通過推動分級診療，聯動醫保、醫藥，健全綜合監管，做實基層衛生服務，以實現就醫秩序和醫療秩序的新常態。”甘肅省婦幼保健院副院長楊蘭認為。

不難看出，作為樞紐的分級診療將有加快趨勢。雖然分級診療以醫聯體為路徑，以“互聯網+”為助手取得了長足的發展。但在醫療界，仍有不少質疑之處。

如河北省人民醫院副院長齊曉勇提出的，所謂的分級診療究竟是多大范圍的分級？規模和范圍是否有限制，三級跨地域搞醫聯體建設，是否能真正實現分級診療？

“在醫聯體探索中，困難的下一級醫院總想往上攀，而上級醫院也不一定都愿意合作，于是可能存在誰和誰關系好，就自發地構成醫聯體。若是這種無序的結盟，可能會演變為新一輪的跑馬圈地?！彼粲酰旨壴\療，不應該是某幾家醫院的分治，而是全體就醫患者的有序分級救治，建議先解決分級診療的路徑圖，避免盲目擴張。

醫聯體“跑馬圈地說”曾被多次提及，可見，在各省區市、各地市的標準不一樣的當下，在各地八仙過海各顯神通中，確實是不容小覷的。

但若有區域性的規劃，規定三級醫院是誰，對口附近哪幾家二級醫院，輻射哪些區域或鄉鎮醫療衛生機構，形成一張醫療防治網，這樣有可能會避免新一輪無序競爭之嫌。當然，也有業界人士認為，若強制結合，可能會出現另一種束縛，不能把資源利用最大化。

這也許是2018年分級診療的探索中需要著重思考的問題。

圖1　以分級診療為樞紐，牽出的相關方

做實做好基層醫療是反思也是承諾

不少業內人士曾表示，若基層醫療機構服務能力得不到提升，將繼續延續當下“接不住”的尷尬現狀，將影響分級診療真正落地。理所當然，提高基層醫療衛生服務能力和質量也被納入了2018年重點工作。

“與2005年前后相比，當下，基層醫療機構的建設和配置已有不少的改善，但人才的短缺，設備沒人會用的情況仍普遍存在?！痹谂c石家莊市多家社區衛生機構全面合作過程中，齊曉勇發現。

齊曉勇介紹，臨床不少工作呼喚著基層醫療機構能做一些前期救治工作，如河北省建立心腦救治、心梗工程的綠色通道項目。“若基層醫療機構能進行初級溶栓，就可打造死亡率下降的拐點，但目前2/3的縣級醫院做不到?！?/p>

“基層醫療機構接不住，成導致急慢分治、雙向轉診無法落到實處的關鍵。三五年，哪怕十年，也應做實基層醫療服務機構?！?/p>

提及基層醫療服務，家庭醫生簽約服務是繞不開的熱門話題。2017年末一則“已簽約5億家庭醫生”的消息，語出驚人，引起了業界一片嘩然。紛紛調侃為“我不在5億之列”“注水”等，家庭醫生簽約數引起質疑，再加上“只簽不約，為簽而約”等小辮子，很大程度上表明簽約服務沒有做實。

蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長葛建一認為，2018年強調做好做實家庭醫生簽約服務，是一種反思，也是一種承諾。

目前，中國醫療衛生現實情況是各地家庭醫生簽約服務深度和廣度不同，進程也不同。

葛建一分析，當下，家庭醫生簽約服務呈現三個特點：其一，中國家庭健康需求增長迅速，需求涉及預防、診斷、治療、康復，內涵豐富，涉及群眾利益；其二，家庭醫生不足，服務能力發展不平衡，不充分；其三、條件成熟的地方不多，能夠復制的經驗更少。

“運用現有的力量很難一下子奏效，只能正視矛盾逐步改進，以做好為目標，做實為基礎。”葛建一建議，家庭醫生簽了約就要努力履約，應該組建家庭醫生服務團隊，分工服務內容，定義權利義務，明確服務細節，細化體驗監管。同時需要克服追求數量，忽視質量的傾向。

基層醫療機構接不住，成導致急慢分治、雙向轉診無法落到實處的關鍵。齊曉勇認為，三五年，哪怕十年，也應做實基層醫療服務機構。

圖2　兩輪新三年服務計劃對比

打好社會資本辦醫這張牌

與分級診療側重于不同級別醫療機構之間縱向合理分工不同，健康產業的發展，鼓勵社會辦醫則是鼓勵多元化，屬于橫向擴面。2018年，政府在醫療、醫養結合等領域對社會資金仍有不少期待。

深圳市非公立醫療機構行業協會會長廖志仁表示，在政策的鼓勵和資金的支持下，近年來，社會辦醫對醫療和醫養結合領域的熱情絲毫未減。雖當下在數量上取得了一些成績，但也存在發展困境。

如，與公立醫院相比，基礎設施和服務水平方面還存在較大差距，制約非公醫療醫院發展的關鍵是人才和醫療質量。尤其是隨著醫療體制的改革，醫務人員服務費用增加，這無形中增加了非公醫療壓力?！八麄冎荒芡ㄟ^管理降低采購、運營等成本，以支付不斷增長的醫療需求?！?/p>

同時，是否能被列入當地規劃內也是社會資本關心的話題，若答案是否定的，非公立醫療機構將不受法律保護，如面臨拆遷等問題。在深圳，鼓勵更多投入，呼吁民辦執業醫師能像民辦教師一樣拿到補貼。

“但歸根結底，有好口碑、質量保障，才是保障醫院長遠發展的法寶?！绷沃救士偨Y。

政府一家托兩手自然有諸多好處，但楊蘭呼吁非公醫療應監管到位。她的擔憂是在待遇方面，公立醫院與非公醫療機構無法比擬，若他們不按常理地挖人，會導致市場混亂。

醫療服務制度化

作為決定醫院是否擁有一席之地的根本，醫療質量與安全每年必提，在2018年也一如既往地被放在了突出位置，且啟動實施了新一輪改善醫療服務3年行動計劃。

對比兩個改善醫療服務3年行動計劃，不難發現，不同有三，其一，原有重點程度、側重點的轉變，如由“合理調配診療資源，暢通急診綠色通道”改為“以危急重癥為重點，創新急診急救服務”；在優質護理方面，由“持續改進護理服務，落實優質護理要求”改為“以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務”，等等（圖2）。

其二，涉及了近兩年熱頻詞，如“醫聯體”“日間服務”“藥事服務”“智慧醫院建設”。

其三，引導建立預約診療制度、遠程醫療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結果互認制度、醫務社工和志愿者制度。

葛建一直接概括了兩個趨勢性特點:一是階段性決定持續性。其中，始于2015年的第一階段，目標定在解決患者就醫過程中最關心的問題。

第二階段是積累成果，既有收官的含義，也有進一步聚焦，重點突破，鞏固成果的寓意。由于服務的不可儲存性，持續改進是必然的。具體舉措為以危急重癥為重點，創新急診急救服務，以日間服務為切入點，推進實現急慢分治；以“一卡通”為目標，實現就診信息互聯互通；繼而助推服務以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院。

二是過程性上升為制度化。過去作為一項服務舉措來抓，現在作為機制來建設，以制度創新推動產品升級，倒逼服務改進。

新機制的建立會激發醫療衛生行業更新服務舉措，如，以醫聯體為載體，提供連續醫療服務；以簽約服務為依托，拓展藥學服務新領域；以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務；以人文服務為媒介，構建和諧醫患關系；以后勤服務為突破，全面提升患者滿意度等舉措。

職稱制度的歷史沿革

醫務人員有望贏回尊嚴

給醫護人員漲薪、休假亦赫然在2018年重點之列！預示著新的一年將加快薪酬、職稱等改革步伐。希望是有了，現實卻并不樂觀，不少人認為，計劃實現難度較大。

一路走來，薪酬制度改革并不樂觀。2017年，啟動的上海、江蘇等11個省份為期1年的第一批薪酬制度改革，似乎沒有太拿得出手的成績。

廣東省衛生計生委原正廳級巡視員廖新波曾在微博上發文認為，“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”與“嚴禁向科室和醫務人員下達創業指標，醫務人員個人薪酬不得與業務收入掛鉤”的矛盾沒有解決途徑。

楊蘭則認為，更難的問題在于，對醫院的管理權并非集中在衛生部門一家，發改、編辦、人保和財政等不同部門都有著特定的管理權限。這也意味著，薪酬制度的改革能否解決資金問題和如何分配問題，在一定程度上就決定了薪酬調整能否落地。因此，調整資金的來源，以及建立分配機制，成為接下來的關鍵。

齊曉勇分析說，表面上看僅是薪酬績效的不合理，而更深層次的是，一方面醫生的專業素養和執業精神還存在讓老百姓不認可的地方，另一方面缺乏政府提供的環境條件。

北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立曾表示，若想讓醫務人員發揮專業素養和執業素養，外部須創造三個條件:穩定而較高的收入、充分的自主權、較高的社會尊重。

職稱問題可以說是薪酬問題的衍生物，“現在，為何醫生都拼著晉升、寫論文，主要是因待遇不同?！饼R曉勇表示，現狀是對醫生職業能力的評價被淡化，而更加強調了學歷和職稱。政策導向導致追求學歷大于追求能力的提升。

但職稱也有其本身的問題。劉遠立曾在衛生體系學授課時表示，我國醫務人員技術職稱新的評定方法，有三個維度需要考量，一是誰來評定？行政化色彩？二是按何標準，學術文章與臨床技能？三是如何評定？考試方法將如何？

另外，提到“落實醫學科研、休息休假等政策，創新人才評價機制，嚴打涉醫違法犯罪，營造尊醫重衛良好氛圍。開展首屆‘中國醫師節’活動。”少于百字的表達傳遞了政府的態度和新一年發展的趨勢。

按照2018年的部署，作為具體醫療服務的操作者和執行者，醫務人員將受到重視和禮遇。

政策似乎很誘人，但從網友評論看，一個普遍的聲音是，任務太艱巨，估計實現起來很不容易。

舊的平衡不斷被打破，新的平衡不斷被建立。以往9年的探索展現了一個規律，凡是觸及體制改革的內容，開展起來都不容易。