醫保醫師制仍須“三方夯實”

文/廖藏宜

將醫生從制度監管的“局外人”變成維護醫?；鸢踩摹笆亻T人”，醫保醫師制還有“系統”的漫長路要走。

近年來，多地發生醫?；鹌墼p騙保事件，醫院和醫生通過開具“陰陽處方”、虛假發票、掛床住院、虛假病例、過度醫療、違規用藥等方式騙取醫療保險基金，給醫保統籌基金帶來了巨大的管理風險和損失。

探究醫院或醫生騙取醫保資金的動因，一方面是由于當前衛計部門衛生費用增長的管制紅線，導致粗狂式發展背景下醫院收入增長的“開源”空間受到限制；另一方面是醫生的合理收入得不到保證，由于醫療服務市場的復雜性、專業性太強，且信息不對稱明顯，醫生往往會鋌而走險，通過不合理診療行為與騙保行為來灰色補償正常報酬的不足。

“第一防線”

醫生是醫療服務行為信息產生的信息源，合理加強對醫生醫療服務行為的監督管理，具有重要意義。

以前醫保通過協議管理方式，只對定點醫療機構的醫保服務行為進行監管，對于違法違規行為，通過拒付違規資金、扣除一定比例的保證金、通報批評等手段處理，其約束效果往往不佳。

從醫療服務治理的視角來看，醫生亦是重要的行為主體和利益相關人，通過醫保醫師制度，將其從制度監管的“局外人”變成維護醫?；鸢踩摹笆亻T人”。如果醫保醫師違規，經辦部門通過醫保報銷的話語權停掉其醫保處方權，這種監管的約束力強制又有效。

因此，只有將醫保管理延伸至醫療服務行為產生的實際執行人——醫生端，醫保的監管制度才有真正的約束力。從各地醫保醫師制度的實施效果來看，這種由面到點的精細化監管制度對于醫生熟悉醫保政策、改善服務態度、提高控費意識、規范診療行為、監督參保人合規就醫、把控基金安全等方面，起到了一定的積極作用。

醫保醫師制

醫保醫師是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在定點醫療機構注冊、執業，經社保部門登記備案的醫師或助理醫師。實施醫保醫師管理是國外諸多國家控制醫療費用、規范醫生診療行為的通用做法，我國的醫保醫師制度可溯源自“兩江”試點時期的鎮江市，2002年鎮江出臺《社會醫療保險定點醫療機構和定點醫生管理暫行辦法》（鎮政辦發［2002］129號），對定點醫療機構的執業醫師實行定點醫師準入和備案制度，定點醫師發生違規行為造成醫?；饟p失時予以相應處罰。隨后，各地方醫保經辦機構或委托醫院或直接與醫師簽訂醫保醫師服務協議，或實施登記備案管理或實施積分制管理，將醫療服務監管由醫療機構端延伸至醫務人員端，強化醫師作為醫?；稹笆亻T人”的責任，規范其醫藥行為，保障醫療服務質量。

三方夯實

站在醫?；鸢踩嵌?，防范醫療機構的違法違規行為，筆者認為全面推行統一醫保醫師制度，使醫保醫師積極主動地堅守醫療保險基金安全的第一道防線有必然的現實意義。但如何更加切實有效發揮醫保醫師制度的作用，筆者認為還應當從以下幾個方面著手。

首先，從體制層面，堅持激勵相容原則，改革目前不合理的醫生薪酬制度，建立具有終生全面補償性的醫生薪酬制度。

醫生是人力資本貴、資質獲得難、工作時間長、勞動強度大和職業風險高的群體，如若收入報酬與其職業特性不匹配，醫生極容易通過誘導需求或不合理的診療行為進行自我補償。

醫生欺詐騙保的動機，究其根本在于合理的勞務價值得不到體現，因而應當尊重醫生的勞務價值，從根本上壓縮醫?；饟p失的道德風險空間。

合理的醫生薪酬制度應當根據醫生的勞動特點，就醫療服務要素達成共識，堅持“內部公平和外部激勵”原則和行業性基線，以社會平均工資為基準，具有中級職稱的醫生薪酬達到社會平均工資的2倍，具有高級職稱的醫生薪酬達到社會平均工資的3倍，專家可以達到社會平均工資的4～5倍，由此形成動態調整機制。在美國，醫生費用與醫院費用幾乎等同，且大多數OECD國家受雇醫生平均工資為所在國社會平均工資的2～4倍。

其次，從機制層面，發揮醫保支付的引擎作用，全面推進以疾病診斷相關分組（DRGs）為主的醫保支付方式改革。

DRGs既可以在微觀的費用支付、醫療服務績效評價中起到重要的激勵約束作用，也可以在宏觀的預算管理、資源分配和績效管理方面起到政策規制作用。在醫?；饏^域總額預付制下，推進DRGs付費方式改革，倒逼醫院提升病案首頁、疾病編碼、循證醫療和臨床路徑的標準化建設，促使醫院的醫療費用控制變成醫藥護技管的成本管理，減少過度醫療，降低醫療成本，控制醫療費用的不合理增長。同時，通過CMI值（治療病例的技術難度水平）引導醫院進行醫療資源的合理配置，使“大醫生看大病” “同病同價”，體現不同技術水平醫生的勞務價值，實現分級診療。

最后，從信息化層面，借用大數據時代的監管手段，建立醫療保險的智能審核系統。解決醫保欺詐行為的關鍵在于智能審核，加強醫療保險的精細化管理，讓醫生的醫療服務行為受到全過程監督。

通過建立國家標準的臨床知識庫和完善的醫保規則庫，將醫保的智能審核系統與定點醫療機構進行對接，實現醫療行為的事前提示、診間審核和事后追溯，實現對醫療服務全過程的剛性監管，敦促醫生做到合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費，化醫療服務被動化的結果管理為精確化的定位監管。

在此基礎上，從國家層面全面推行統一的醫保醫師制度，建立醫保醫師的資質審核、誠信檔案和動態考評機制，才是新時代深化醫療體制機制改革，促進現代醫院管理，規范醫生診療行為，控制醫療費用不合理增長，守住醫保基金安全第一道防線的有效制度安排。