視盤內出血伴視盤旁視網膜下出血1例

朱柯宇　龐龍　霍劍　董國軍　段俊國

視盤內出血伴視盤旁視網膜下出血這一疾病并不常見,主要表現為視盤表面出血同時伴有視盤旁視網膜下出血,出血可蔓延至玻璃體內。本病出血可自行吸收,視力預后較好,多發生于中、青年和輕、中度視盤傾斜近視患者,亞洲女性多見,常單眼發病[1]。本病起病突然,癥狀輕,患者多以飛蚊癥、眼前遮擋感及輕度視力障礙為主要癥狀就診。檢查可見,眼前節正常、玻璃體無炎癥表現,但可出現玻璃體渾濁。眼底視網膜血管正常,其主要病變位于視盤及其周圍,視盤表面可見火焰狀鮮紅色出血及鼻側視網膜下半月形暗紅色出血[2]。Kokame等將其稱為視盤內出血伴視盤旁視網膜下出血(intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage,IHAPSH)[3]。

1　病例資料

患者：女性,28歲,2017年6月 因“右眼視力下降伴眼前暗影遮擋感5天”入院。患者雙眼屈光不正,右眼高度近視史多年,否認受眼外傷及Valsalva動作,無其他病史。眼科檢查:視力:右眼:0.06(-7.0DS聯合-0.5DC×5°矯正至0.5),左眼:0.5(-3.25DS聯合-0.75DC×5°矯正至0.8),眼壓:右眼15mmHg、左眼:13.7mmHg;外眼及眼前節未見異常。眼底見:右眼(圖1)豹紋狀眼底,視盤表面出血,呈火焰狀,覆蓋整個視盤并累及周圍視網膜;緊鄰視盤的旁邊視網膜下也有暗紅色的視網膜下出血,位于鼻側12點至5點鐘方向,呈新月形,視網膜顳側見玻璃體積血,視盤有輕度隆起,視網膜血管正常,周邊網膜未見出血及裂孔,左眼前節及眼底未見異常。FFA(圖2):右眼玻璃體腔內出血,視盤旁視網膜淺層出血伴視盤血管擴張,輕微滲漏,及視盤鼻上方大片狀視網膜下出血;B超(圖3):見右眼視盤輕度隆起,玻璃體渾濁,未見視網膜脫離征象,左眼未見異常。入院后輔助檢查:血、便、尿常規、凝血功能、肝腎功能未見異常。診斷為視盤內出血伴視盤旁視網膜下出血(IHAPSH)。

治療上,囑患者半坐臥位,以促進玻璃體腔內積血下沉吸收,予云南白藥及腎上腺腙片口服止血,同時根據中醫辨證論治,給予涼血止血,活血化瘀中藥生蒲黃湯加減。治療4天后,右眼視盤旁片狀出血及視網膜下出血大致同前,下方沉積視網膜出血較前明顯吸收,囑患者出院繼續門診治療。7月10日患者復診,訴右眼前暗影及眼前飄動物消失,右眼矯正視力明顯提高(0.04,-7.00DS聯合-0.50DC×5°矯正至1.0),眼底鏡見右眼玻璃體積血吸收,視盤上出血及視盤旁視網膜下出血較前明顯減少,予昆布眼藥水、血栓通膠囊、明目地黃膠囊及甲鈷胺片,活血散瘀、營養神經。8月14復診,患者右眼矯正視力進一步提高(0.04,-6.50 DS聯合-0.50 DC×5°矯正至1.2),右眼玻璃體積血吸收,視盤周圍可見放射狀出血吸收,視盤周圍視網膜下暗紅色瘀血完全吸收(圖4)。

圖2　玻璃體腔內出血,視盤旁視網膜淺層出血伴視盤血管擴張輕微滲漏,及視盤鼻上方大片狀視網膜下出血

2　討論

IHAPSH原因不明,好發于亞洲青年女性,多數有近視,單眼多發,起病突然,但癥狀較輕,以飛蚊癥及輕度視力障礙為主。眼前節與玻璃體無炎癥表現,主要病變表現在視盤及其周圍。視盤表面出血,量少時呈火焰狀,大量出血可覆蓋整個視盤并累及周圍視網膜。除視盤出血外,緊鄰視盤的邊緣也有暗紅色的視網膜下出血,部位以鼻側及上方多見,顳側少見。視網膜下出血多為半月形,環繞1/3～2/3盤沿。視盤可有輕度隆起,視網膜血管正常。玻璃體可有少量出血,這解釋了患眼出現飛蚊癥狀的原因[4]。

圖5　視盤水腫、隆起,未見玻璃疣

根據本病的出血和視盤水腫特點,應與一些疾病做出鑒別。如外傷性出血、Valsalva綜合征,可根據病史做出診斷;視盤血管炎,患者雖出現視乳頭水腫、隆起,但FFA檢查并未見典型的管壁著色、滲漏的炎癥表現,出血范圍也與一般視盤血管炎的廣泛出血不符,血液、免疫學的檢查也可以排除該類相

關的疾病;青光眼或高眼壓癥也常引起視盤出血,不過青光眼出血多發生在視盤上或視盤旁,出血多沿神經纖維分布,故呈條狀或梭形,常是一處出血,且應伴有典型的青光眼性視盤凹陷及青光眼視野缺損[4],故可排除。值得注意的是本病應與視盤埋藏性玻璃膜疣鑒別,嚴密、張軍軍認為[5],視盤埋藏性玻璃膜疣就是導致此類視盤出血的根本原因。但張軍軍在2011年全國眼底病會議指出,對于之前報道的37例視盤出血,20年后復查僅1例存在視盤玻璃膜疣,而臨床上,玻璃膜疣雙眼發病更為多見。本患者為單眼發病,B超僅見視盤輕度隆起,未見視盤內疣后聲衰的典型埋藏性玻璃膜疣超聲表現,也未見視乳頭下鈣化點。FFA僅見熒光遮蔽,未見自發熒光及造影后期結節狀高熒光,OCT也無周圍點狀高信號、邊界和中央低信號,或有高信號分布點的“下投陰影”等視乳頭玻璃膜疣的征象(圖5)。

3　小結

根據文獻資料及對本病的治療體會,本病為良性的自限行疾病,病程多為2～8個月,但本文患者出血一個月就迅速吸收,可以考慮治療過程中運用的中醫藥起到了作用,促進了出血的吸收。關于本病的病因有多種假說,較傾向于Kokame等[3]提出的觀點,多數病例有近視及視盤斜向插入鞏膜管或小視盤等異常,認為鼻側隆起的視盤邊緣,可能容易損傷向視盤提供血液的脈絡膜小血管而致出血。這也解釋了無論視盤或緊鄰視盤的視網膜下出血都好發于視盤鼻側的原因。對本病應深入認識和充分了解其預后,以避免不必要的治療。

4　參考資料

[1]滕巖,于旭輝,董麗,等.視乳頭及其周圍視網膜下出血的臨床特征[J].中華眼科雜志,2012,48(2):131-136.

[2]王珅,李東豪.視盤內與鄰近視盤視網膜下出血一例[J].中國實用眼科雜志,2016,34(9):1019-1021.

[3]Kokame GT,Yamamoto I,Kishi S,etal.Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subrctinal hemorrhage.Ophthalmology,2004,111:926-930.

[4]王吉文,常青.視盤內與鄰近視盤視網膜下出血[J],中國眼耳鼻喉雜志,2012,12(2):85-87.

[5]嚴密,張軍軍.視乳頭周圍視網膜下出血[J].中華眼底病雜志,1997,13(3):143-145.