玻璃體切除術后硅油填充眼復發視網膜脫離的原因分析

張凌　陳彬　韓宇

視網膜脫離是一類常見的致盲性眼病,隨著現代醫學的發展,特別是現代玻璃體手術技術的進步以及聯合行玻璃體腔硅油填充,越來越多的視網膜脫離患者得到有效救治,手術成功率達90%以上,但仍有部分患者存在手術后復發脫離的情況,如何降低復發率是學界一直探尋的話題,為此本文對過去2年中收治的病例進行回顧性研究,以探討影響視網膜復位的可能危險因素。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2014年8月至2016年12月于樂山市人民醫院眼科診治的視網膜脫離患者臨床資料,共計327例(329只眼),其中男性189例(191眼),女性140例(140眼),年齡17～84歲,平均45.4歲,納入標準:(1)首診為視網膜脫離,并于我科接受玻璃體切切割聯合硅油玻璃體腔填充術治療;(2)病例資料完善,隨訪至少6月以上。排除標準(1)各類開放性眼外傷、化膿性眼內炎以及脈絡膜脫離、損傷的病例;(2)外院轉入的已經接受過視網膜復位手術的復發病例;(3)術后隨訪少于6月。

1.2　手術方法

所有患者均由同一主刀醫師手術,使用Alcon公司生產的Constellation玻璃體切割系統聯合非接觸超廣角鏡,采用眼球后神經阻滯麻醉,常規三通道閉合式玻璃體切除,據術中情況行玻璃體切除、增殖膜剝離、視網膜激光光凝、重水填充、氣液交換等操作,術后均行玻璃體腔硅油填充。

1.3　指標定義

(1)增殖性玻璃體視網膜病變(Proliferative Vitreoretinopathy PVR)分級參照1983年國際視網膜學會命名委員會提出的分類法分為A、B、C、D四級,本組研究將A、B級,C、D級合并統計;(2)年齡分為高齡組≥65歲,非高齡組<65歲;(3)近視:中低度近視<-6.0D,高度近視≥-6.0D;(4)裂孔分類:水平線以上周邊部的裂孔為上方裂孔,水平線以下周邊部的裂孔為下方裂孔,位于后極部的裂孔(包括黃斑裂孔)為后極部裂孔;(5)視網膜裂孔超過一個象限定義為巨大裂孔,其余為一般大小裂孔;(6)視網膜裂孔數量:相鄰距離不超過2PD的裂孔定義為一處裂孔,超出該范圍的視為多處裂孔;(7)手術切口分為23G組和25G+組。

1.4　統計方法

采用SPSS18.0軟件進行系統分析,組間采用χ2檢驗,各因素相對危險度采用用比值比OR(Odds ratio)表示,并計算95%可信區間(CI)。以P≤0.05為有統計學差異。

2　結果

2.1　病例情況

共計納入329眼,平均年齡45.4歲,其中65歲及以上者72例(72眼),PVR分級C級以上97眼(29.5%),合并高度近視72眼(21.9%),巨大裂孔47眼(14.3%),多處裂孔153眼(46.5%),下方裂孔108眼(32.9%)。術前PVR分級C級以上、高齡患者、高度近視、下方視網膜裂孔發生復發性視網膜脫離風險更高(χ2=9.59,P=0.004,OR=2.90;χ2=17.47,P=0.000,OR=4.18;χ2=5.59,P=0.023,OR=2.40;χ2=19.41,P=0.000,OR=4.57)。

2.2　復發情況

共計37眼(11.2%)發生復發性視網膜脫離,時間為術后2周至16周不等,再次手術時發現新裂孔的占 32.4%(12/37),原裂孔未愈合者占40.5%(15/37),裂孔合并PVR 分級C級以上者占62.2%(23/37),未見明確裂孔又合并PVR C級16.2%(6/37)。

表1　術前病情對視網膜脫離復發的影響

*a計算OR值時將上方裂孔和后極部裂孔合并后計算

3　討論

隨著玻璃體視網膜手術的進步,特別是新一代高頻、微創玻璃體切割系統的出現使得很多過去無法救治的視網膜脫離得到了有效的治療,然而仍有很多患者在玻璃體切割聯合硅油玻璃體腔填充術后發生視網膜脫離[1],需接受再次甚至多處的手術,以往多認為是PVR的進展使得視網膜僵硬或增殖條索機械性牽拉而導致其無法與色素上皮層粘附[2],但隨著玻璃體手術技術的進步以及研究的深入,發現PVR并不是唯一的主要危險因素。

本研究就PVR分級,手術前視網膜裂孔情況,伴隨的眼部近視疾病以及年齡等情況進行了系統分析,發現高齡、PVR分級C以上、下方視網膜裂孔、高度近視是視網膜脫離復發的主要危險因素,其中下方視網膜裂孔和高齡兩個因素影響作用最大(OR),提示我們在面臨高齡患者合并視網膜下方視網膜裂孔時更需要警惕復發的可能,必要時采取相應的治療措施來預防。

下方視網膜裂孔的處理一直都是玻璃體手術的難點,以往玻璃體腔行長效惰性膨脹氣體填充時,由于氣體的彌散性尚可以較好的形成填充封閉,目前缺乏合法的安全眼內填充用氣體,只能使用硅油填充,由于硅油的粘滯性,很難與下方視網膜形成完全的貼合和有效的頂壓,多形成一些間隙,而這些間隙由水填充,從而使得下方的視網膜裂孔得不到有效的封閉,且由于重力原因很多炎性因子及視網膜色素上皮細胞多沉積于下方,從而形成視網膜增殖,加速視網膜脫離的發生[3-4]。為解決這一問題有學者提出使用重硅油填充,但存在硅油容易乳化,形成視網膜增殖、視網膜脫離、升高眼壓等并發癥[5],不適宜臨床推廣應用。也有學者提出聯合行鞏膜外墊壓術,通過玻璃體腔填充物頂壓和鞏膜外加壓雙重作用力學機制,促進裂孔封閉及視網膜復位[6],為臨床治療提供了另一種選擇。

由于玻璃體腔填充硅油后眼球患者保持特殊體位,比如側臥位或俯臥位,特別是長期俯臥位將帶來巨大的不適感,作為65歲以上的人群,多合并有頸椎、腰椎等系列問題,嚴重限制了其保持特殊體位的能力,也在一定程度限制了術后視網膜病情的恢復,加上隨著年齡的增大其脈絡膜合并有部分萎縮,使得視網膜的復發脫離比率升高。提示我們高齡患者的視網膜脫離手術前需要充分考慮患者的身體情況,以及術后特殊體位保持的能力,依據病情做更合理的手術設計,比如聯合鞏膜外加壓手術等。

高度近視眼隨著眼軸的增長,視網膜多容易合并視網膜變性以及脈絡膜萎縮,且此類患者容易發生玻璃體劈裂,在后赤道部以及周邊基地部遺留的玻璃體皮質與視網膜粘連緊密,玻璃體手術時不容易清除干凈,遺留的玻璃體容易提供支架形成纖維增殖,牽拉視網膜從而引起視網膜復發脫離[7]。另外高度近視眼合并的后鞏膜葡萄腫使得玻璃體腔更加不規則,硅油填充時將遺留更多的間隙,增加視網膜脫離的風險[8]。

本研究中37眼復發視網膜脫離,其中27眼因新發裂孔或者原裂孔未愈合,29合并有不同程度的PVR,提示硅油填充眼復發致病原因以裂孔因素和PVR為主,因此除了盡可能防止PVR形成外,充分細致的檢查視網膜,避免遺漏裂孔,對裂孔周圍玻璃體做徹底的清除,提高裂孔的閉合率是防止復發性視網膜脫離的根部措施。

綜上所述,對于高齡患者合并有下方裂孔、高度近視、PVR分級C級,行玻璃體切割手術聯合行硅油填充術后發生復發性脫離風險較高,在復發的過程中裂孔和PVR的形成是主要機制之一,提示我們在臨床中術前除針對患者病情做出個體化最優手術方案設計外,術后的密切觀察必不可少,對于裂孔未愈合的患者及早處理,防止PVR的形成,才能最大限度降低術后復發。

[1]Codenotti M,Fogliato G,Iuliano L,et al.Influence of intraocular tamponade on unintentional retinal displacement after vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment.Retina,2013 Feb,33(2):349-355.

[2]Sadaka A,Giuliari GP.Proliferative vitreoretinopathy:current and emerging treatments.Clin Ophthalmol,2012,6:1325-1333.

[3]Al-Wadani SF,Abouammoh MA,Abu El-Asrar AM.Visual and anatomical outcomes after silicone oil removal in patients with complex retinal detachment.Int Ophthalmol,2014 Jun,34(3):549-556.

[4]鮑慶,陳佳,邢怡橋,等.硅油眼復發性視網膜脫離的特點及臨床處理[J].眼科新進展,2017,37(6):576-578.

[5]Hussain RN,Banerjee S.Densiron 68 as an intraocular tamponade for complex inferior retinal detachments.Clin Ophthalmol, 2011: 5603-5607.

[6]喬崗,代艷,郭海科,等.硅油填充狀態下復發性視網膜脫離在手術策略[J].中國實用眼科雜志,2015,11(33):1243-1245.

[7]魏勇,王潤生,朱忠橋,等.不同程度高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離玻璃體切割手術后療效比較[J].中華眼底病雜志,2013,2:142-145.

[8]佘海澄,段安麗,齊越.玻璃體切割聯合重硅油眼內填充術治療高度近視黃斑裂孔視網膜脫離的療效評估[J].中華實驗眼科雜志,2015,2:171-174.