33例缺血性腦卒中患者視網膜管徑特征研究

楊振　閆華婧　竇帥　蹇文淵　段俊國

腦血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)是指由各種原因導致的腦血管性疾病的總稱[1]。腦卒中是一種急性腦血管病,通常分為腦缺血和腦出血兩大類,具有發病率高、致殘率高和死亡率高的特點[2]。缺血性卒中(ischemic stroke又稱腦梗死,以下稱腦梗死或腦梗),是指各種原因所致腦部血液供應障礙,導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死,而出現相應神經功能缺損表現的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見類型,約占70%～80%[1]。腦血管疾病已成為我國人群的首位死因,其在60歲以上年齡組的人群患病率高達10%[3]。目前對腦梗死的研究很多,但迄今為止,國內外視網膜微血管改變與腦卒中的相關性研究極少。冰島研究是目前唯一視網膜微血管改變與CMBs的相關性研究,但缺乏視網膜微血管改變指標定量化,未引入視網膜微血管直徑[4]。有研究顯示,在眼部發生缺血性眼病時,大多數患者腦部也同時發生了缺血性改變[5]。所以我們設想是否能通過觀察視網膜動靜脈血管管徑的改變來了解腦卒中的發生、嚴重程度,進一步闡明腦卒中的發病機制,在積極預防和治療腦卒中疾病上,起到一定的臨床研究意義及價值。本實驗視網膜血氧計,Oxymap T1(Oxymap,雷克雅未克,冰島)可以無創測量體內視網膜血管管徑[6]。在這項研究中,我們用Oxymap T1無創性測量視網膜動、靜脈管徑,現將結果報告如下:

1　臨床資料

1.1　腦卒中患者及正常組的性別分布

選擇在成都中醫藥大學附屬醫院檢查確診的33例腦卒中患者和147例健康受試者。采用前瞻性臨床研究,收集缺血性卒中患者33例(56眼),正常人147例(287眼)為對照組,共2組。該研究的腦卒中及正常組的性別分布如表1所示:

模型的準確程度與擬顆粒的大小密切相關，擬顆粒越小，顆粒越多，計算結果越準確，但工作量也就越大，計算能力是該模型發展的一個重要限制。氣體擬顆粒在流動過程中不斷破裂、混合，是瞬時性的，擬合時人為確定，局限于理想狀況，目前發展還不成熟。

1.2　腦卒中組及正常組的年齡分布

1.3　腦卒中患者的病程分布情況

表1　腦卒中患者及正常組的性別分布

表2　腦卒中患者的年齡分布(歲,

表3　腦卒中患者的病程分布情況年)

2　診斷標準

2.1　缺血性卒中(腦梗)診斷標準

根據1999年WHO專家咨詢委員會提出的腦梗診斷標準:

急性起病;局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數為全面神經功能缺損;癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時),或持續24H以上(當缺乏影像學責任病灶時);排除非血管性病因;腦CT/MRI排除腦出血。

2.2　納入標準

張弓《現代漢語修辭學》也將借代(書中叫“代替”,還說也叫“換名”)分為兩大類:對代和隨代。對代包括八類:實代虛,虛代實,果代因,因代果,局部代全體,全體代局部,泛稱代特稱,特稱代泛稱。隨代,就是借從屬物以代替本體,分為四類:以特征代本體,以特征的喻體代本體(可以看成比喻兼借代),以標識代本體,以所在地代事物本體。[注] 張弓:《現代漢語修辭學》,石家莊:河北教育出版社,1993年,第97-101頁。

缺血性卒中組:符合缺血性卒中診斷標準的患者;矯正視力≥0.15;年齡18～80歲;知情同意,志愿受試;獲得知情同意書過程符合GCP規定。

2.3　排除標準

用眼底照相機(拓普康TRC-50DX;拓普康公司,東京,日本)采集圖片。受試者用復方托吡卡胺散瞳(華潤雙鶴藥業有限公司,北京,中國)至少15分鐘,直到瞳孔擴張到5.5～6.0毫米直徑后在暗室下進行圖像采集以測量視網膜血管管徑。

只有圖片的質量合格并且視盤位于中心的圖片被用于分析。測量是從內圈(接近視盤邊緣,1.5倍視盤直徑)到外圈(3倍視盤直徑)。在這一區域內所有視網膜血管寬度≥8個像素,長度≥50像素的視網膜血管都要測量。排除血管分支和長度<50像素的血管。利用OxymapAnalyzer 2.4.2.7249版測量該范圍內視網膜動、靜脈符合條件所有血管管徑,計算其平均值。

注:納入標準與排除標準中涉及眼病均指以單眼為單位,即患者只要有一眼符合納入標準,且此眼不屬排除標準情況,此眼即可入選。

3　方法

3.1　儀器及拍攝方法

屈光介質混濁難以進行眼底圖像評價者;合并青光眼、葡萄膜炎等嚴重眼部疾病患者;慢性腎病合并糖尿病患者,或慢性腎病合并腦梗塞患者;或慢性腎病合并嚴重心臟疾病和造血系統(中度以上貧血)等嚴重疾病、精神病患者;或拒絕參與研究的。

“雙主體”。現代學徒制構建的是以“學校本位”和“企業本位”相結合的“雙主體”人才培養模式，學校與企業共同承擔育人責任，共同承擔風險、共同培養人才。

3.2　視網膜管徑選取及測量

不能配合完成眼底照相檢查者;屈光介質混濁難以進行眼底圖像評價者;既往患有視網膜疾病或已行全視網膜激光光凝術治療的患眼;合并青光眼、葡萄膜炎、年齡相關性黃斑變性以及視神經病變等嚴重眼部疾病患者;合并糖尿病、慢性腎病或冠心病患者;繼發性高血壓患者;合并有嚴重心臟疾病(慢性心衰紐約分級標準心功能三級以上者、嚴重心律失常)、肝功能異常(AST、ALT≥正常值上限1.5倍)和造血系統(中度以上貧血)等嚴重疾病、精神病患者。

3.3　統計學方法

正常對照組:年齡在12～80歲之間的在成都中醫藥大學附屬醫院健康體檢者;矯正視力≥0.15,球鏡≤6D,柱鏡≤3D;無心腦血管、內分泌、呼吸等全身系統疾病;無青光眼、高血壓、糖尿病、視網膜動脈阻塞、視網膜靜脈阻塞等眼科疾病者;獲得知情同意書過程符合GCP規定。

圖1

表4　腦卒中組與正常組管徑比較

CRAECRVE腦梗組(x±S，um)115．67±14．57155．40±12．32正常組(x±S，um)115．93±12．38143．25±17．54P0．890．00??

4　結果

由表4可知,腦卒中病患者視網膜動脈(115.67±14.57um)、靜脈(155.40±12.32),正常對照組(115.93±12.38um、143.25±17.54um),經Kruskal-wallis檢驗,各組視網膜靜脈管徑組間比較不相同,差異有統計學意義(P<0.05)。

第四，還有歌舞形式。在都市文化空間，舞廳和歌廳大多被政府要求繳納百分之三十不等的游藝稅，但是如果用于慈善義演，則可以申請減免。值得一提的是，歌詠這一形式的義演不僅在都市被廣泛運用，因為其形式簡單，更容易演唱，而且更加深入人心，抗戰期間也誕生了諸多激動人心的抗日名曲，由抗戰時期所組織的抗敵演劇隊以及戰時服務團所轄下各縣青年服務社和劇社組織演唱，給予廣大農村地區勞動人民以巨大的精神鼓舞，并且也存在通過歌詠籌募救災資金的案例。

5　討論

視網膜血管作為顱內血管的分支,與顱內血管直徑相似,并有著共同的胚胎學、解剖學及生理病理特征。視網膜與顱內的微血管系統可能通過動脈粥樣硬化、血液動力學及其他代謝因素相互作用。有研究表明,血視網膜屏障與血腦屏障結構功能類似,眼底病變與血視網膜屏障的通透性增加相關。因此,視網膜血管病變有可能提供腦小血管病變的線索。有研究認為,眼底微血管病變的異常先于頭部MRI可見的腦組織的缺血性病變,有糖尿病眼底病患者發生卒中的風險和卒中致死率均高于無糖尿病患者[7]。近年有一些研究證實視網膜改變與腔隙性腦梗死相關,Yatsuya[8]等對視網膜微血管改變與腔隙性腦梗死的相關性進行研究,入選的10496名無腦梗死病史患者均來自ARIC研究,視網膜靜脈增寬等視網膜微血管改變與MRI證實的腦梗死獨立相關。另有研究顯示,高血壓眼底病變與臨床癥狀不明顯的腦梗死相關;眼底病變與缺血性卒中病死率呈正相關[9]。本次研究中腦梗死患者的視網膜血管靜脈管徑均較正常人大,推測可能與靜脈擴張,推測可能與血管彈性減低,血流阻力增加,動脈硬化,血管順應性降低相關。本研究通過眼底照相采集圖片,對視網膜動靜脈血管管徑測量進行標準化定量的評價,預測腦卒中的發生,從而在臨床上有助于預防和治療腦卒中疾病。

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[4] Luo RJ,Liu SR,Li XM,et al.Fifty-eight cases of ocular ischemic diseases caused by carotid artery stenosis.Chin Med J(Engl),2010,123(19):2662-2665.

[5] 朱佳佳.視網膜微血管改變與腦微出血的相關性分析[D].南方醫科大學,2012.

[6] 王潤生,呂沛霖.非動脈炎性前部缺血性視神經病變的臨床研究進展[J].眼科新進展,2010,30(11):1092-1096.

[7] Cheung N,Rogers S,Couper DJ,et al.Is diabetic retinopathy an independent risk factor for ischemic stroke.Stroke,2007,38(2):398-401.

[8] Yatsuya H,Folsom AR,Wong TY,et al.Retinal microvascular abnormalities and risk of lacunar stroke:Atherosclerosis Risk in Communities Study.Stroke,2010,41(7):1349-1355.

[9] Henderson AD,Bruce BB,Newman NJ,et al.Hypertension-related eye abnormalities and the risk of stroke.Rev Neurol Dis,2011,8(1-2):1-9.