后腹腔鏡輸尿管吻合術矯治下腔靜脈后輸尿管

楊風光，黃 超，許清江，余成波，魏永寶，朱慶國，張延榕，高祥勛

下腔靜脈后輸尿管（retrocaval ureter，RU）是少見的先天畸形，有特征性的影像學表現，患者右側輸尿管容易受壓變形成角，造成輸尿管不全性梗阻及腎臟積水［1］。傳統多采用開放手術矯正輸尿管畸形，近年來采用腹腔鏡手術的報道逐漸增多。2010年1月—2016年1月，筆者所在醫院收治10例下腔靜脈后輸尿管畸形患者，均在后腹腔鏡下行腔靜脈后輸尿管矯正手術，取得良好療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 該組10例，男8例，女2例；年齡28～47 歲，平均（38.6±7.8）歲；平均病程 2～38 個月。右側腰部酸脹7例，伴血尿1例，超聲檢查10例均有不同程度的右側上段輸尿管擴張，右腎積水，其中1例合并腎中盞結石，1例輸尿管上段結石，結石大小0.8～1.3 cm，5例靜脈尿路造影 （KUB+IVU）有特征性表現：右側輸尿管在L3～4水平向中線移位形成“S”形或反“J”形，梗阻上方輸尿管顯著擴張、不同程度的腎盂積水，梗阻下方輸尿管短段顯影，管徑正常。所有病例均行128層螺旋CT尿路三維成像（MSCTU），呈典型性改變：腎實質不同程度變薄功能減退，腎盂腎盞擴張，合并結石者腎盞或輸尿管內見結石征象，擴張的輸尿管上段在L3、4水平突然變細并繞至下腔靜脈后方，再由主動脈和下腔靜脈之間繞至腔靜脈前方后下行，正常管徑的中下段輸尿管與明顯擴張的上段輸尿管形成鮮明對比。10例均無腎輸尿管手術史，診斷為Ⅰ型腔靜脈后輸尿管。

1.2手術方法 在氣靜全麻下采用經腹膜后途徑腹腔鏡輸尿管成型術，健側臥位，墊高腰部。采用三孔法，Trocar分別放置于腋中線髂嵴上1 cm，腋前、后線肋緣下，氣腹壓力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），自制球囊擴張建立腹膜后腔，清理腹膜外脂肪，縱行剪開后錐筋膜和腎周筋膜，用超聲刀沿腰大肌表面向內分離出擴張的輸尿管上段和部分腎盂，繼續向下游離輸尿管至腔靜脈后方（交叉處），在下腔靜脈的內側游離出管徑正常的中段輸尿管，松解后可通過牽拉上下段輸尿管而分離出位于下腔靜脈后方的受壓輸尿管，在下腔靜脈外側，上段輸尿管轉向即將變細處斜行剪斷輸尿管，其中1例合并輸尿管結石者，在離斷后結石伴隨尿液沖出，牽拉中上段輸尿管，將腔靜脈后段輸尿管移至前方，斜行剪去受壓的后段輸尿管，此段長度在2～4 cm左右，切除送病理檢查。再沿斜行面縱行剪開遠端輸尿管外側緣無血管區1～2 cm，使遠、近兩端管腔直徑基本相等，輸尿管移至腔靜脈腹側行端端吻合。采用4-0可吸收抗菌薇喬縫線，先連續全層縫合輸尿管后壁，在導絲引導下經由吻合口放置DJ管，然后間斷縫合輸尿管前壁。確認術野無活動性出血，經髂嵴上切口留置腹膜后引流管一根，關閉切口。合并腎盞結石者留置DJ管3個月后返院，行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。見圖1。

圖1　后腹腔鏡輸尿管切除吻合治療下腔靜脈后輸尿管

2　結果

10例均在后腹腔鏡下順利完成，無中轉開放。術中失血量 33～86 ml，平均（59.2±18.4） ml；手術時間為 100～190 min，平均（140.8±26.6） min；術后次日起床活動，腸道功能恢復時間平均 1.5 d（1～2 d）。5 d后拔除導尿管，觀察無漏尿后于次日拔除腹膜后引流管。術后病理顯示：輸尿管管腔狹窄3例，輸尿管肌層纖維排列紊亂，慢性炎癥細胞浸潤7例，間質內膠原組織增生4例。術后平均住院時間7 d（6～9 d）。9例DJ管于術后8周拔除，合并腎盞結石者，DJ管放置10周后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，2周后復查KUB碎石排除干凈。術后病例隨訪6～28個月，平均17.5個月，復查超聲及IVU顯示吻合口通暢，無明顯狹窄，腎盂積水減輕。所有患者腰部脹痛、血尿等梗阻癥狀消失。

3　討論

腔靜脈后輸尿管是由于腔靜脈的發育異常而導致的先天畸形，在胚胎早期，3對主靜脈（主靜脈、上主靜脈、下主靜脈）相互吻合成環，至胚胎3個月時輸尿管及后腎從骨盆處上升，穿過此靜脈環到達腰部，后主靜脈萎縮后下腔靜脈在腎環后方形成，輸尿管則位于下腔靜脈的前方，若后主靜脈不萎縮，輸尿管則變為位于后方［2］。腔靜脈后輸尿管發病率低，約1/1500，男性約為女性的4倍，多于30～40歲出現輸尿管梗阻、腰背疼痛、血尿、尿路感染、結石形成等［3］，右腎功能不同程度減退甚至喪失。通常把腔靜脈后輸尿管分為兩種類型［4］：90%患者為Ⅰ型或“低襻型”，擴張的近段輸尿管走行正常，在 L3～4水平向中線移位形成“S”形或反“J”形，梗阻上方出現輸尿管擴張、腎盂積水，常伴有腎臟功能不同程度的損害。Ⅱ型或“高襻型”，臨床少見，一般不造成輸尿管梗阻。還有一種極罕見類型為間位型，輸尿管走行于異常的雙下腔靜脈之間。

腔靜脈后輸尿管的臨床癥狀不典型，診斷主要依靠影像學檢查，彩色多普勒超聲可發現腎積水、輸尿管上1/3部分擴張，對本病起篩查作用，靜脈泌尿系造影（IVP）常顯示梗阻部位以上輸尿管擴張，遠端輸尿管顯影差或不顯影。既往常采用逆行腎盂造影（retrograde pyelography，RP），可顯示典型的、特異性的影像表現：腎積水，輸尿管上1/3擴張，在第3、4腰椎水平輸尿管呈魚鉤狀或倒J型。但逆行造影為有創檢查，有一定失敗率和局限性。螺旋CT尿路三維成像（CTU）可以重建三維影像，明確下腔靜脈和輸尿管的解剖關系，發現伴隨的泌尿生殖系統畸形，是目前確診腔靜脈后輸尿管最直觀可靠的無創檢查方法，該組9例均通過術前CTU發現典型影像而確定診斷。

除少數影像學無明顯的梗阻表現、臨床無癥狀的患者給予隨訪觀察，以及對重度積水患腎無功能而對側腎正常者，需切除患腎外，絕大多數腔靜脈后輸尿管需手術解除梗阻。手術方法主要是離斷輸尿管復位矯正，手術方式主要有腎盂輸尿管吻合術和輸尿管輸尿管吻合術［5］。傳統的輸尿管矯正主要采用經腹部和經腰部的開放性手術，創傷大，康復時間長。1994年，Baba等首次報道腹腔鏡腎盂成型術治療腔靜脈后輸尿管，但手術時間長達560 min，隨著體內縫合技術的進步，腹腔鏡下腎盂成型術和輸尿管輸尿管吻合術的手術時間不斷縮短，已經成為腔靜脈后輸尿管的主要治療方法。對于采用經腹腔途徑還是經腹膜后途徑有爭議，經腹腔途徑的優點是手術空間大，解剖結構清晰，易于暴露腔靜脈和輸尿管，但需要用4～5個Trocar，容易干擾腸管，恢復時間慢，如果有漏尿或出血易引起腹膜炎。經腹膜后途徑通常只要3個Trocar，康復快，對腹腔擾動小，不會引起尿性腹膜炎，但操作空間相對較小。目前已經有采用機器人系統行輸尿管矯正手術的報道［6］。結合該組10例患者的治療經驗，認為經腹膜后途徑腹腔鏡輸尿管成型手術效果良好，總結經驗體會如下：（1）術中清除腹膜外脂肪非常重要，腹膜外脂肪的存在使腹膜后腔隙顯得狹小，充分清除脂肪既可以獲得充足的操作空間，又可以清晰區分Gerota筋膜和腹膜，避免進入腹腔。（2）打開Gerota筋膜后，首先沿腰大肌表面分離出下腔靜脈，由于是從后側入路，擴張的腎盂和輸尿管位于下腔靜脈的后外側，易于顯露分離。（3）不需要游離腎臟，僅游離擴張的上段輸尿管和少許腎盂即足夠吻合。未游離的腎臟在氣腹推移下可以起到懸吊輸尿管的作用，有利于手術操作。（4）游離腔靜脈后方被壓迫的輸尿管有一定的危險，有可能損傷腰靜脈或下腔靜脈而造成大出血，筆者采用的方法是先游離出擴張的輸尿管后，沿下腔靜脈表面分離，找到并游離出跨越到下腔靜脈前內方的中上段輸尿管，然后通過牽拉上下兩端輸尿管，分離出腔靜脈后方的輸尿管，該方法分離面貼近輸尿管，避免直接在下腔靜脈后方剝離，不易損傷血管。（5）繼發的輸尿管結石較小時多可以在剪斷輸尿管后隨積水一同沖出，無須刻意游離高位的輸尿管再阻斷，既增加了剝離面又可能造成輸尿管缺血，影響吻合口愈合，并且接近腎盂的輸尿管寬大，不易阻斷，即使結石逆行滑入腎內，也可以在后期行輸尿管軟鏡碎石。（6）目前對下腔靜脈后輸尿管受壓段的處理尚存爭議：傳統意見認為發育異常在于下腔靜脈而非輸尿管，可以保留該段輸尿管，或在狹窄段不能通過F8導管時給予切除［7］，但本組病理提示該段輸尿管普遍存在管腔狹窄、慢性炎癥細胞浸潤、間質內膠原組織增生等問題，并且有腔靜脈后輸尿管合并同側腎盂癌的報道［5］。該段輸尿管長期受壓，管壁平滑肌發育不良，彈性及蠕動能力差，往往并非“正?！保暂斈蚬茌斈蚬芪呛峡赡苁潜入x斷腎盂成型更合理的手術方式，筆者認為除非與下腔靜脈粘連嚴重給予曠置外，即使探查時通暢，也應切除該段輸尿管，否則術后可能繼發動力性梗阻和吻合口狹窄等并發癥。一般該段迂曲，長度僅2～4 cm，切除后有足夠長度提供吻合。（7）從腹膜后途徑斜行剪開輸尿管時斜面應朝向內側，縱形剪開輸尿管時，應在輸尿管的外側進行，以免破壞輸尿管的血供。由于輸尿管擴張明顯，斜面吻合口一般足夠寬大，如采用后壁連續、前壁間斷吻合方式，不易出現術后吻合口狹窄。（8）術中DJ管的放置既往被認為是腹腔鏡手術中較為困難的操作，也是輸尿管吻合中的限速步驟之一，該研究采用兩根小兒導尿管的內芯作為DJ管的內支架方法，放置時機為完成后壁連續縫合后，預先膀胱充盈250 ml美藍稀釋液，根據術前IVP或CT三維重建圖像測量的擬行吻合處輸尿管到腎盂及膀胱的距離，然后按等比例選擇DJ管上相應位置的兩個臨近側孔，小兒導尿管內芯分別由這兩個側孔向DJ管兩側插入至露出2 mm，剪去插入側內芯至剩余1 cm左右，置入內芯后DJ管末端彎曲消失，可以很方便地在腹腔鏡下由吻合口向輸尿管兩端放置，最后拔除內芯，有美藍溶液自DJ管溢出證實一端位于膀胱內。使用該方法可以在幾分鐘內將DJ管放置到位。

綜上所述，腔靜脈后輸尿管臨床上少見，中青年患者發現右腎及右輸尿管上1/3擴張積水時應考慮此病可能，結合彩色多普勒超聲、IVP和CTU或MRU等檢查大多可明確診斷。手術采用經腹膜后途徑腹腔鏡輸尿管復位及端端吻合術，該手術方法具有安全有效創傷輕微、康復迅速，減少術后疼痛，縮短住院時間等優點，短期隨訪效果滿意。

［1］ AHMED M，ALHASSAN A，SADIQ MA，et al.Variable presentation of retrocaval ureter：Report of four cases and review of literature［J］.Niger Postgrad Med J，2017，24（2）：126-129.

［2］ KANG N，ZHANG JH，NIU YN，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site surgery for the treatment of retrocaval ureter［J］.World J Urol，2013，31（1）：205-211.

［3］ CHEN S，XU B，LIU J，et al.Retroperitoneal laparoscopic reconstruction for retrocaval ureter：experience and literature review［J］.J Endourol，2012，26（9）：1147-1152.

［4］ YADAV P，LAL H，SRIVASTAVA D，et al.Interiliac ureter：a rare venous anomaly causing hydronephrosis［J］.Urology，2017，99（1）：e7-e8.

［5］陳俊毅，孫穎浩，許傳亮，等.腔靜脈后輸尿管三種手術方式的比較［J］. 臨床泌尿外科雜志，2010，25（6）：433-435.

［6］ HEMAL AK，NAYYAR R，GUPTA NP，et al.Experience with robot assisted laparoscopic surgery for upper and lower benign and malignant ureteral pathologies［J］.Urology.2010 ，76（6）：1387-1393.

［7］ ALKHUDAIR WK，SEYAM R，AL ZAHRANI HM，et al.Robotic uretero-ureterostomy of the retrocaval ureter without excision of the retrocaval segment［J］.Can Urol Assoc J，2012，6（2）：38-41.