手術(shù)室再生器械回收環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的干預(yù)措施及其效果分析＊

錢云娟，沈碧玉，朱玉華，何 燕，馬靈馭

中華人民共和國衛(wèi)生部2009年12月1日開始強制執(zhí)行的WS301.1-2009明確規(guī)定了醫(yī)院消毒供應(yīng)中心應(yīng)該采用集中管理的方式，對醫(yī)院可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心（CSSD）集中回收、清洗、消毒滅菌和供應(yīng)［1］，醫(yī)院各科室每天不斷產(chǎn)生大量的可重復(fù)使用的污染手術(shù)器械（再生器械），有文獻報道：其中來源于手術(shù)室的再生器械占CSSD工作量的50%～60%［2］。手術(shù)室與CSSD是醫(yī)院里兩個獨立的核心科室，手術(shù)室既是CSSD重要的服務(wù)對象，也是CSSD護理服務(wù)質(zhì)量的具體體現(xiàn)［3］，怎樣保障手術(shù)室各類再生器械滅菌質(zhì)量，保障手術(shù)需求、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、提高工作效率、提高服務(wù)滿意度，是CSSD管理工作中永恒的主題之一。筆者所在醫(yī)院于2007年底搬入新建的CSSD后逐步實施全院消毒滅菌物品集中管理，首先納入集中管理模式的就是手術(shù)室再生器械。由于近年來床位數(shù)不斷擴充，各種新技術(shù)、新手術(shù)不斷開展，手術(shù)器械的種類越加復(fù)雜、多樣，手術(shù)量也隨之增加，手術(shù)室與CSSD雙方在污染再生器械回收交接過程中的矛盾和糾紛不斷增多，再生器械的交接質(zhì)量不能保證，據(jù)彭雪梅等報道的：手術(shù)器械交接不合格率在11.8%［4］以上，為此，作為科室管理者，筆者選擇性地對手術(shù)室再生器械回收交接環(huán)節(jié)中，不符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準（以下簡稱“兩規(guī)一標”）［5］要求的存在問題進行干預(yù)，一年多的實施觀察，CSSD與手術(shù)室之間再生器械回收交接環(huán)節(jié)質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)報告如下。

1　資料及方法

1.1一般資料 筆者所在醫(yī)院為三級甲等綜合醫(yī)院，2016年床位數(shù)1600張（之前為1200張），消毒供應(yīng)中心（CSSD）在醫(yī)院病房綜合樓一樓，其建設(shè)布局、設(shè)備設(shè)施及科室管理符合“兩規(guī)一標”及三級醫(yī)院評審細則要求［6］，分別于2008年8月及2015年7月先后兩次經(jīng)過江蘇省衛(wèi)生計劃委員會專家組考評驗收，并獲得省級合格證書，CSSD配備工作人員共33名，其中護士12名，工勤人員21名，平均年齡44歲；該院手術(shù)室位于醫(yī)院病房綜合樓四樓，與CSSD有專門的潔、污器械轉(zhuǎn)運電梯，手術(shù)室有手術(shù)間24間，實際開放16間，2016年手術(shù)室手術(shù)總量為17611例，日均手術(shù)量60～103臺，手術(shù)室護士49名，其中三年內(nèi)年輕護士占11.6%；CSSD每日接收手術(shù)室器械120余包，其中精密貴重器械占10%以上，以往使用后的手術(shù)器械由當(dāng)臺次洗手護士負責(zé)術(shù)后器械預(yù)處理后，有一名手術(shù)室工人負責(zé)分次集中用專車送至CSSD污染區(qū)清點交接；污染區(qū)負責(zé)手術(shù)器械接收清點的護士2名，輔助工人2名；手術(shù)室與CSSD回收交接污染再生器械的時間為每日7：30 至 17：00。

1.2干預(yù)對象及步驟 2016年1月—12月對手術(shù)室送到CSSD污染區(qū)的再生器械，包括各類綜合器械包、單包裝器械包及租賃器械包的回收交接環(huán)節(jié)進行關(guān)注，依據(jù)原衛(wèi)生部行業(yè)標準WS301.2-2009 5.1及5.2［7］中的要求為評判標準，將回收污染包中不符合回收要求的問題，錄入信息管理質(zhì)控系統(tǒng)，作為干預(yù)問題統(tǒng)計來源。將2016年手術(shù)室與CSSD交接的再生器械隨機分為問題組和干預(yù)后對照組；判定干預(yù)有效、回收環(huán)節(jié)質(zhì)量合格具備以下四項：（1）術(shù)后污染器械包內(nèi)整潔無異物，器械、器具和物品上的無肉眼所視的明顯污物，并能按需要做好保濕處理的［4］視為預(yù)處理到位；（2）器械數(shù)量正確與器械卡記載相符；（3）器械整齊無缺損、處功能位；（4）器械包中無一次性醫(yī)療垃圾及銳器；有其中一項達不到即為回收環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。進入科室信息管理質(zhì)控系統(tǒng)：把回收清點操作過程中錄入上述對應(yīng)的四項存在問題作為干預(yù)項目，并統(tǒng)計其不合格率進行分析對比，回收清點不合格率計算公式如下：回收清點不合格率（%）=干預(yù)期間手術(shù)器械回收清點中不合格包數(shù)量/干預(yù)期間的所有手術(shù)器械回收清點包總數(shù)量×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采取SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　干預(yù)

2.1分析重要因原

2.1.1術(shù)后器械預(yù)處理不及時 術(shù)后的器械未能及時按規(guī)范進行預(yù)處理，去除殘留于器械表面的肉眼可見的血漬、污漬、分泌物等，導(dǎo)致器械表面、器械關(guān)節(jié)、齒牙及管腔類器械內(nèi)腔污染物干涸、管路堵塞。大多發(fā)生于手術(shù)量多，護士忙于術(shù)后器械與手術(shù)單的清點核查后急于進行下一臺接臺手術(shù)準備、對上一臺手術(shù)器械的預(yù)處理沒有時間操作［8］；其次是夜間，一旦急診手術(shù)多，手術(shù)室護士對使用后器械預(yù)處理質(zhì)量及保濕效果就達不到要求；個別護士尤其是新護士，對預(yù)處理要求及其器械預(yù)處理對器械滅菌質(zhì)量的影響及對器械維護保養(yǎng)相關(guān)意義及知識缺乏，重視度不夠；外來租賃器械在各醫(yī)院之間頻繁流動，手術(shù)后器械預(yù)處理不規(guī)范［9］，送來的器械污漬較多。

2.1.2器械數(shù)量種類與器械卡記載不相符 手術(shù)過程中臨時增加的特殊器械巡回護士沒有及時錄入器械單；手術(shù)室轉(zhuǎn)運工人在整理器械包時將小包裝器械混入敷料內(nèi)被誤送洗衣房［10］；手術(shù)結(jié)束后洗手護士整理器械時未再次清點核對并在器械卡上簽名；消毒供應(yīng)中心接受器械人員對新開展手術(shù)器械名稱、種類和結(jié)構(gòu)的相關(guān)知識缺乏及時培訓(xùn)，對手術(shù)器械不了解，對每臺手術(shù)器械的種類及數(shù)量記不清楚［8］，尤其是對新器械或?qū)π路N類器械拆卸組裝專業(yè)知識、技能缺乏而造成缺失誤判。

2.1.3器械缺損變形及不在功能位 手術(shù)過程中器械使用方法不當(dāng)、器械老化；預(yù)處理后的器械未分類妥善的固定于器械架上或器械墊上，裝框后的污染器械包在轉(zhuǎn)運到CSSD的路途中，器械發(fā)生移位、撞擊摩擦，導(dǎo)致精密、顯微器械損傷變形［11］，一些特殊器械上的固定螺絲極其細小，在器械預(yù)清洗或轉(zhuǎn)運過程中也可能會脫落在器械籃筐或清洗槽里，護士在預(yù)處理操作整理器械時未能多加關(guān)注及時發(fā)現(xiàn)；而顯微精密特殊器械如眼科、耳鼻喉、手外科、胸外科等精細手術(shù)器械容易變形而又相對價格昂貴，交接清點功能檢查通常是肉眼進行，如果器械交接時交接清點時匆忙行事，檢查區(qū)域照度或檢查工具不完善［2］，不能仔細檢查精密器械的對合度、齒紋、關(guān)節(jié)、刀刃有無毛刺裂縫等，事后就很難溝通，是導(dǎo)致雙方爭執(zhí)、相互推諉、失和，也是交接不合格的主要原因之一。

2.1.4器械中混有一次性醫(yī)療垃圾或銳器 術(shù)中使用過的物品，如棉球、紗布、刀片、縫針、污染的藥品及各種被血液和體液污染的一次性醫(yī)療垃圾，洗手護士未能及時分類處理或預(yù)處理后仍然遺漏混合在器械中，極易造成護士在預(yù)處理及消毒供應(yīng)中心人員在器械回收清點過程中的職業(yè)暴露、增加院內(nèi)感染概率。

2.2具體措施

2.2.1對手術(shù)室供應(yīng)室（簡稱：手供）人員集中培訓(xùn)和統(tǒng)一要求并完善交接流程 手術(shù)器械回收清點是CSSD的一項重要工作，要求手供雙方參與器械回收交接的人員熟悉各類手術(shù)器械名稱和使用范圍。首先，共同制定了“手術(shù)器械交接流程”，對手供全體人員進行聯(lián)合培訓(xùn)，利用每季度大科會對手術(shù)器械的種類、結(jié)構(gòu)、功能、拆卸組裝及清洗保養(yǎng)相關(guān)知識點、各類手術(shù)器械包用途等進行培訓(xùn)。常用的普通器械處理要求及CSSD行業(yè)標準規(guī)范內(nèi)容，由消毒供應(yīng)中心護士長或高年資主管護師進行培訓(xùn)；新手術(shù)、特殊、精密手術(shù)器械的處理要求由手術(shù)室護士長或邀請手術(shù)室骨干護士進行PPT視圖講解，或及時與醫(yī)院設(shè)備科領(lǐng)導(dǎo)進行溝通取得他們的支持，邀請相關(guān)廠家和器械商對我們給予圖文并茂的授課，以提高交接質(zhì)量，降低CSSD回收清點人員誤判率，增加手術(shù)室新護士及消毒供應(yīng)中心工作人員對手術(shù)器械的敏感性，熟知手術(shù)器械的功能用途，掌握器械交接及回收清洗的關(guān)注點和保護點［12］；要求洗手、巡回護士嚴格遵守手術(shù)過程中各種查對制度，術(shù)中增加的器械除按規(guī)定記錄在手術(shù)記錄單外，巡回護士還需及時記錄在器械卡上，以方便及提醒洗手護士術(shù)后預(yù)處理時清點核對，確保包內(nèi)物品種類、數(shù)量，與器械卡明細保持一致；微創(chuàng)、精密貴重器械專人交接，CSSD去污區(qū)回收清點臺照度符合要求，完善檢查工具，接受清點臺上增加了帶光源放大鏡，手供雙方按制度流程要求一對一點交，順暢溝通、分清責(zé)任、避免矛盾，理性處事、互幫互學(xué)，和諧關(guān)系、提高工作時的幸福指數(shù)。

2.2.2手供互派護士觀摩及換位思考 首先手術(shù)室年輕護士輪流到CSSD進行3個月的輪轉(zhuǎn)，協(xié)助清洗、包裝滅菌流程，了解污染器械處理流程和要求，通過對清洗后器械相關(guān)潔凈度檢測，使手術(shù)室護士明白污染器械預(yù)處理的重要性和必要性；其次，CSSD弘揚優(yōu)質(zhì)護理理念，實施手術(shù)室污染器械交接“支持關(guān)口前移”［13］，改變以往由手術(shù)室派工人送污染器械到CSSD，在遵循《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》［13］的前提下，CSSD 主動派員每 2 h 一次去手術(shù)室，在手術(shù)間后門外接收術(shù)后再生器械，由手術(shù)室洗手護士初步預(yù)處理整理好器械后與CSSD人員當(dāng)面完成器械的數(shù)目清點、性能檢查原包裝包好專車轉(zhuǎn)運回CSSD；同時，在手術(shù)室CSSD人員親眼看到了手術(shù)室護士忙碌的工作場景，在堅持原則的基礎(chǔ)上達到相互理解，和諧協(xié)作，使污染再生器械交接順暢。雙方深知只有及時準確回收和處理使用后的各類手術(shù)器械，才能確保手術(shù)器械正常周轉(zhuǎn)和手術(shù)的順利開展［15］。

2.2.3污染器械進行規(guī)范的預(yù)處理 首先，依據(jù)CSSD行業(yè)標準之規(guī)定內(nèi)容，手供雙方在“手術(shù)器械交接流程”中明確了術(shù)后器械預(yù)處理的執(zhí)行要求。白天常規(guī)手術(shù)器械：由臺上洗手護士對手術(shù)中有較多血跡污漬的器械及時用潮濕紗布擦拭或滅菌水沖洗［16］，擦拭或沖洗時禁止使用生理鹽水，防止器械腐蝕。術(shù)后器械無肉眼可見的明顯血漬、污物及污跡，又能在2 h內(nèi)到達CSSD進入清洗流程的，可直接整理好放專用容器密閉轉(zhuǎn)運至CSSD［17］，如有明顯血漬、污物及污跡，應(yīng)在器械包封閉之前擦拭去除污物，有條件的可在污染處理專用水池內(nèi)在流動水下及時沖去污染物；如超過2 h或夜間不能及時送到CSSD的器械，預(yù)處理后用專用保濕劑噴灑器械表面、濕巾遮蓋，或在多酶清洗劑中保濕存放［18］。預(yù)處理后器械均需重新整理固定器械、核對器械數(shù)目，如有器械增加或缺損及時在明細單中注明，器械護士簽全名，連同器械籃筐和器械記錄卡放置于密閉容器中，盡快安全轉(zhuǎn)運至CSSD。其次，制定完善的“外來醫(yī)療器械的管理制度”及“外來植入器械在消毒供應(yīng)中心清洗消毒滅菌的暫行規(guī)定”，召開外來器械商協(xié)調(diào)會，組織他們學(xué)習(xí)，得到器械商家的理解和配合，要求本院租賃手術(shù)器械商嚴格執(zhí)行“中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS310.1―2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范”和“醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”［19］的要求，也要對各自的器械做好維護保養(yǎng)，建議他們在上一家醫(yī)院使用后及時清洗消毒做好預(yù)處理，既能保障器械清洗消毒滅菌效果，又能延長其器械的使用壽命［4］。

2.2.4建立手-供聯(lián)動質(zhì)控機制 科室于2015年5月起完善了消毒供應(yīng)中心信息追溯管理系統(tǒng)，開發(fā)了手-供質(zhì)控模塊，對在交接過程中發(fā)生的問題實施雙向質(zhì)控。首先，雙方對在工作流程中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷及時錄入信息系統(tǒng)相關(guān)科目，對一些可以存圖的問題如：包內(nèi)有一次性醫(yī)療垃圾，血污漬明顯，有縫針、刀片等銳器未去除等現(xiàn)象拍照上傳，及時反饋、分析整改各自的問題并進入聯(lián)動考核數(shù)據(jù)庫與獎懲掛鉤。其次，建立了手供聯(lián)合質(zhì)量管理小組（QC小組），開展以“提高手術(shù)器械回收清點合格率”為主題的品管圈活動，促進了手術(shù)器械回收清點合格率的提高。

2.3結(jié)果 見表1。

表1　干預(yù)前問題組與干預(yù)后對照組回收環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格率比較

3　討論

3.1干預(yù)項目選擇正確 從表1可以看出，干預(yù)措施實施后手術(shù)室再生器械回收環(huán)節(jié)中存在問題統(tǒng)計數(shù)明顯減少，回收環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.01），這得益于手供雙方人員尤其是護士長對此事件有一致的認識和態(tài)度。該院CSSD以“兩規(guī)一標”為依據(jù)，以患者安全為抓手，以降低手術(shù)器械成本為基礎(chǔ)，與手術(shù)室護士長進行充分溝通，達成統(tǒng)一認識，把好手術(shù)器械安全使用和滅菌質(zhì)量關(guān)是我們共同的需要，一起修訂完善了“手術(shù)器械交接流程”及手-供一體化集中培訓(xùn)計劃，兩科管理者的同心協(xié)力使計劃實施十分順暢、有效，尤其是醫(yī)院CSSD積極參加本院護理部組織開展的“全國衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”活動，適時實施手術(shù)室污染器械交接“支持關(guān)口前移”的舉措，既有效保證了器械的預(yù)處理及交接、清洗、消毒和滅菌質(zhì)量，又減輕了手術(shù)室護士的工作量，使他們有更多的時間和精力做好術(shù)前、術(shù)后訪視和手術(shù)管理［20］，得到手術(shù)室護理姐妹的一致歡迎。CSSD回收區(qū)護士及清洗人員不再對回收器械做清點工作［21］，手、供雙方護士通過專業(yè)的配合和面對面的交流，關(guān)系更加和諧緊密。

3.2提高了手術(shù)室、CSSD及外來器械商等全體人員對手術(shù)器械回收質(zhì)量關(guān)注度 把CSSD“兩規(guī)一標”及相關(guān)法律法規(guī)作為培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，器械的維護保養(yǎng)知識點作為考核要點，使得再生器械處理要求落到實處。同時，該院通過分別對普通器械、新手術(shù)、特殊、精密器械手術(shù)器械品種等各自的專長，對相關(guān)人員進行交叉培訓(xùn)，豐富了工作人員全方位的理論和操作技能［22］，相關(guān)崗位護士不僅掌握了常用器械的結(jié)構(gòu)、性能和用途，對精密、特殊的專科器械認知率也大大提高，解決了器械清點中因?qū)ζ餍挡皇煜ざ鸬恼`清點、器械缺失損傷不能及時發(fā)現(xiàn)，相互扯皮的現(xiàn)象；器械商對自己器械的預(yù)處理、維護保養(yǎng)等工作也能積極落實；CSSD護士經(jīng)過不斷學(xué)習(xí)和在工作不斷積累經(jīng)驗，其相關(guān)專業(yè)知識水平得到很大的提高［23］；其最終效果是達到了全面掌握各類手術(shù)器械處理要求，提高手術(shù)室再生器械回收環(huán)節(jié)質(zhì)量的目的。

3.3規(guī)范及時地預(yù)處理 這是降低回收環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格率，提高手術(shù)器械清洗消毒滅菌質(zhì)量先決條件之一。文獻報道，任何殘留在醫(yī)療器械上的有機物，都會妨礙微生物與滅菌因子的接觸，形成細菌保護膜，影響滅菌效果［24］。手術(shù)室護士有計劃地到CSSD輪轉(zhuǎn)后，他們不但對污染手術(shù)器械清點交接、錄入信息、分類清洗及系統(tǒng)質(zhì)控過程有所了解，而且在整個操作流程中切身感覺到術(shù)后器械尤其是夜間器械預(yù)處理不到位，不但給清洗、包裝環(huán)節(jié)增加了難度，還浪費CSSD人力和物力，降低了工作效率。CSSD邀請其對手術(shù)器械交接環(huán)節(jié)進行質(zhì)控點評，在提高手術(shù)室護士對污染器械預(yù)處理重要性的認識的同時，也增強了雙方護士對“器械是有生命的”含義的理解，互相換位思考，按要求做好手術(shù)器械預(yù)處理流程，共同確保再生器械交接質(zhì)量，把核查制度的精細執(zhí)行與預(yù)處理操作結(jié)合起來，減少器械包內(nèi)器械缺失、醫(yī)療垃圾銳器清理不到位、污漬明顯、整理器械不簽名等問題，使器械清點正確率和醫(yī)護人員自身的安全性得到提升和保障，也大大縮短了CSSD每批次器械清點時間，提高了工作效率，也降低了補充手術(shù)器械的成本損耗。

3.4建立多元化信息管理系統(tǒng)，績效考核錦上添花干預(yù)措施是一種長期的不斷發(fā)展進步的變革措施，是經(jīng)過設(shè)計用來改變?nèi)说目冃Вㄐ袨榈慕Y(jié)果）的行動，進而提升組織績效［25］。該院運用消毒供應(yīng)中心信息追溯管理系統(tǒng)平臺的手供聯(lián)動信息管理績效考核系統(tǒng)，不僅僅是督促手供雙方做好工作的考核手段，而更多的融合進了雙方工作人員捍衛(wèi)自己科室榮譽的激情，盡量降低自己在交接流程中發(fā)生差錯缺陷的概率，自覺地執(zhí)行查對制度，細心地處理每一把器械，績效管理促進了科室間協(xié)調(diào)工作正常化，在提高手術(shù)室再生器械回收環(huán)節(jié)質(zhì)量中發(fā)揮了事半功倍的效果。

總之，在消毒供應(yīng)中心實際工作中，會因各種因素的影響而存在各種質(zhì)量問題，各種污染器械交接是消毒供應(yīng)中心工作的第一步，交接器械流程中存在的各種問題是導(dǎo)致科室之間矛盾和糾紛的源頭，更加嚴重影響到CSSD后續(xù)工作的進行［2］，這就要求管理者必須根據(jù)工作中存在的質(zhì)量問題及時提出并實施各種有效的干預(yù)措施［26］，干預(yù)措施能有效提高消毒供應(yīng)中心的工作效率和工作質(zhì)量，提高服務(wù)滿意度［27］，而干預(yù)措施實施的持續(xù)性對保持工作成效，提高護理管理水平有著巨大的推動作用，我們正在努力著。

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