綜合介入療法對下肢深靜脈血栓形成的臨床療效

譚志斌，郭 友，張志成，肖亦明，唐承富

下肢深靜脈血栓形成 （1ower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是一種常見的血管疾病，治療目標主要包括預防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、減少血栓復發和深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS）。近 50 年來，抗凝一直是LEDVT的標準治療方法。但現在發現，單純的應用抗凝治療，50%以上的患者會出現PTS［1，2］。 因此，近年來的下肢深靜脈血栓形成的治療已經越來越重視血栓急性期的溶栓及血管腔內介入治療。但采取何種溶栓方法，使用哪些介入手段，目前尚缺乏統一意見。結合基層醫院特點，筆者對所在科2009年5月—2015年5月收治的252例急性混合型LEDVT病例進行回顧性分析。

1　資料與方法

1．1 一般資料 該組252例LEDVT患者，入院時均有下肢腫脹，D2聚體升高，經彩超確診下肢混合型靜脈血栓。男127例，女125例；年齡25～86歲。左側208例，右側44例；病程24 h至14 d。所有患者治療前均無肺栓塞臨床表現。按照溶栓和介入治療方式不同進行分組：A組（足背靜脈溶栓組），B組（腘靜脈置管溶栓組），C組（綜合介入治療組）。患者一般情況見表1。

表1　患者一般情況

l．2 治療方法及分組 A組（足背靜脈溶栓組）150例。在患肢足背靜脈建立輸液通道，連接輸液泵，40～80萬單位24 h持續泵入尿激酶溶栓；期間在距小腿（踝）關節上端及膝關節上下端彈力繃帶間斷性結扎，用以阻斷淺靜脈回流，使溶栓藥物更多地進入深靜脈。以5～7 d為1個療程，根據癥狀緩解情況治療1～2個療程治療。

B組（腘靜脈置管溶栓組）46例。在彩超引導下穿刺腘靜脈成功后，放置中心靜脈管進行溶栓，導管管頭位于腘靜脈或股靜脈下段。足背靜脈和腘靜脈溶栓交替進行；足背靜脈24 h使用20～40萬單位尿激酶（溶栓時間斷性結扎踝關節上端及膝關節上端），腘靜脈24 h使用20～40萬單位尿激酶。腘靜脈置管溶栓持續5～7 d；拔除深靜脈管后，根據下肢腫脹程度再經足背靜脈溶栓5～7 d，溶栓方法同A組。

C組（綜合介入治療組）56例。根據治療效果在DSA下進行置管溶栓、血栓抽吸及髂靜脈支架植入。患者取仰臥位，止血帶結扎患肢的踝關節上端及膝關節上端，經足背靜脈留置針行靜脈造影，確認腘靜脈是否顯影及股、髂靜脈是否存在血栓。經頸靜脈或右股靜脈入路于雙腎靜脈下方放置可回收下腔靜脈濾器 （Cordis公司的OPTEASETM可回收腔靜脈濾器）。足背靜脈造影時預計有腘靜脈穿刺成功機會者，拔除頸靜脈或股靜脈鞘管，穿刺點壓迫止血；換俯臥位，再次行患肢足背靜脈造影，在透視下穿刺腘靜脈；穿刺成功后，置入導管鞘及造影導管，并分段造影，確認血栓位置及長度；置換帶閉塞導絲的5F Unifuse溶栓導管于血栓內，固定溶栓導管，返回病房后進行溶栓。預期腘靜脈難以穿刺者，通過頸靜脈或健側股靜脈入路，導絲與導管配合嘗試進入患側髂股靜脈；成功進入患肢血管者，置換帶閉塞導絲的5F Unifuse溶栓導管于血栓內，固定導管，返回病房經導管進行溶栓。腘靜脈穿刺失敗和導管不能進入患肢血管者，可終止手術；擇期在超聲引導下穿刺患肢腘靜脈，置入中心靜脈管。經溶栓導管或中心靜脈管連接輸液泵，以20～40萬單位24 h持續泵入尿激酶溶栓；足背靜脈24 h使用20～40萬單位尿激酶 （期間斷性結扎踝關節上端及膝關節上端）對膝下靜脈進行溶栓。2～4 d后DSA下造影復查，使用6F導引導管或10F下腔靜脈濾器回收鞘管，對殘留的股髂靜脈血栓進行抽吸（血栓抽吸前，逆行置管者在透視下穿刺，改為順行置管）；仍有嚴重血管狹窄者可進行球囊擴張；擴張后，狹窄仍＞50%或造影劑滯留者，于狹窄的髂靜脈放置直徑12～14 mm的支架 （巴德LUMINEXX支架）；部分合并股靜脈狹窄者，放置胯關節的覆膜支架或編織裸支架。血栓抽吸及支架植入術后，留置Unifuse溶栓導管，繼續進行進行足背靜脈及導管溶栓；2～3 d后，拔除溶栓導管，并取出濾器。

所有患者均給予華法林抗凝，抗凝強度INR 2．0～3．0，抗凝達標前聯合使用低分子肝素 0．4～0．6 ml，1次/12 h，抗凝達標后停用低分子肝素。抗凝時間至少6個月。

1．3 觀察指標 治療前后用皮尺測量患肢大腿、小腿膝上或下15 cm處周徑，以肢體消腫程度作為住院期間（2～3周）的近期觀察指標。出院后12個月隨訪患者；根據Villalta評分評估患者深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）的發生及其嚴重程度分級，評分標準見表2。

表2　血栓形成后綜合征的Villalta評分

根據單項選擇的不同（無=0、輕=1、中=2、重=3），按照最終評分將PTS按嚴重程度分為無（＜5分）、輕度（5～9 分）、中度（10～l4）及重度（＞15 分）。

1．4 統計學方法 以SAS 9．0軟件進行統計學處理，腿部治療前后周徑縮小長度及Villalta評分的比較采用方差分析及兩兩比較，血栓形成后綜合征發生率的比較采用χ2檢驗，血栓形成后綜合征發生例數的比較采用非參數Kruskal-Wallis檢驗，三組肺栓塞發生率的比較采用Fisher精確檢驗，均為雙側檢驗，顯著性水平 α=0．05。

2　結果

2.1早期療效觀察 各組治療前后腿部周徑縮小長度見表3。各組間療效差異具有統計學意義。C組療效好于B組，B組療效好于A組。

表3　治療后腿部周徑縮小長度比較（cm）

2.2遠期療效觀察 出院12個月后隨訪，按照Villalta評分標準，血栓形成后綜合征發病率見表4。組間差異具有統計學意義。C組有3例髂靜脈支架植入患者術后出現血栓復發，1例進行了再次介入治療，12個月隨訪時Villalta評分5分；2例僅進行了抗凝等保守治療的患者Villalta評分分別12分、16分。

表4　遠期療效比較

2.3肺栓塞 A組（足背靜脈溶栓組）治療過程中6例發生肺栓塞；B組（腘靜脈置管溶栓組）治療過程中2例發生肺栓塞；C組（綜合介入組）由于均放置濾器，無肺栓塞發生。A、B、C三組肺栓塞發生率差異無統計學意義（P=0．281），提示腘靜脈置管溶栓并不增加肺栓塞發生率。

3　討論

深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）最嚴重的遠期并發癥。早期主要表現為肢體腫脹、疼痛、沉重感及靜脈曲張，隨病程延長，足靴區可因皮膚營養障礙出現慢性濕疹、色素沉著，甚至郁積性潰瘍，嚴重時潰瘍經久不愈，給患者帶來了生活不便及經濟負擔。

PTS的發生機制至今尚未完全明確，但靜脈回流障礙、靜脈返流已被認識到可能是導致下肢運動時發生靜脈高壓，最終引起 PTS的主要原因［3，4］。因此早期清除血栓，恢復靜脈通暢、保存靜脈瓣膜功能防止返流，成為降低PTS發生率的理論基礎。

單純抗凝治療并不能清除血栓，聯合溶栓治療可能達到這個目的，因此不同的溶栓方式在DVT治療中被人們嘗試。經患肢足背靜脈持續泵入尿激酶，止血帶結扎近端肢體、局部壓迫淺靜脈，使溶栓藥物通過交通支進入深靜脈，能增加局部藥物濃度，理論上可以提高溶栓效率。但由于側支循環的存在，溶栓藥物多從阻力較小的側支通過，到達血栓部位的藥物較少，實際溶栓效果并不令人滿意［5］。經典的導管溶栓 （catheter-directed thrombolysis，CDT），是使用帶閉塞導絲的溶栓導管直接插入血栓中，溶栓側孔段盡可能跨越血栓；經導管給藥時，溶栓藥物可以通過側孔滲出，與血栓充分接觸，從而達到迅速溶解血栓的目的，已有研究證實其溶栓效果優于足背靜脈溶栓［5，6］。 由于經典CDT需要在DSA引導下置管，且所使用的導管價格較高，一些經濟條件較差者難以接受；該研究嘗試使用了中心靜脈管于腘靜脈進行置管溶栓（腘靜脈置管溶栓），同樣取得了優于足背靜脈溶栓的治療效果，見圖1。中心靜脈導管無側孔、未能跨越血栓段，但其取得優于足背靜脈溶栓的效果，可能的原因：（1）尿激酶在血栓段血管遠端局部滯留，局部濃度高，血栓向近心段逐步溶解；（2）血栓段靜脈未完全閉塞，仍有少量血流通過，尿激酶隨血流進入遠端血栓發揮作用。

圖1　腘靜脈置管和溶栓后血管造影

通過對一些腘靜脈置管溶栓后進行造影的病例進行分析，發現其對股靜脈血栓效果較好，而對髂靜脈血栓段效果欠佳，即使是在一些臨床癥狀改善明顯的病例中也是如此。髂靜脈血栓患者大多表現為髂靜脈完全閉塞，并伴有周圍側支循環開放，尿激酶經過壓力較小的側支循環匯入下腔靜脈，很少有藥物能夠進入髂靜脈發揮作用。對于不伴有髂靜脈解剖異常者，經典導管溶栓效果優于腘靜脈置管溶栓。不幸的是左髂靜脈解剖異常（Cockett綜合征）是造成髂靜脈血栓的常見病因，兩種置管溶栓方式對于此類病例均不能產生令人滿意的效果。臨床實踐中發現，伴有左髂靜脈解剖異常者，使用Unifuse溶栓導管跨越髂靜脈段血栓進行溶栓，部分病例可以出現緊鄰溶栓導管的狹窄流出道，但拔除溶栓導管后，很快血栓重新閉塞流出道；血栓抽吸及球囊擴張時，可感覺狹窄段質硬，導管較難通過，球囊擴張時可見明顯“腰部”。 此外，國外一些研究［4，7］表明，急性下肢靜脈血栓經過導管溶栓后造影，對仍有髂靜脈狹窄超過50%或明顯造影劑滯留的血管植入支架，放置支架組中遠期深靜脈通暢率明顯優于未放置支架組 （支架組74%～78%，未放支架組42%～47%），見圖2。這表明即使在早期溶栓效果較好的髂靜脈血栓病例中，如果不放入支架，仍有超過一半的患者會出現血管再狹窄或血栓復發。

圖2　左髂靜脈血栓置管溶栓和植入支架血管造影

該研究中，綜合介入治療組選取的病例均為介入治療成功的患者；無論是否植入支架，病變血管均有令人滿意的流出道及血流速度。實際上，患者能夠配合治療，病變血管通過導管溶栓、血栓抽吸、球囊擴張、植入合適的支架等手段，基本都能達到成功介入治療的目的。因此綜合治療組才能取得明顯好于單純足背溶栓和腘靜脈置管溶栓的治療效果。成功介入治療后，在隨訪期僅有3例出現血栓復發，低于國外報道。可能的原因：（1）隨訪期較短；（2）僅通過臨床癥狀隨訪，在出現下肢腫脹明顯加重時才進行進一步影像診斷，漏診了部分血管再狹窄或血栓復發但有充分側支循環、下肢腫脹不明顯的病例。雖然該研究在隨訪時間、隨訪方式上具有一定的局限性，但通過Villalta評分，仍不難發現綜合介入治療在降低血栓形成后綜合征發病率方面的優勢。

通過該次臨床觀察，得出以下幾點臨床體會：（1）下肢深靜脈血栓根據血栓形成的部位，可先采取足背靜脈溶栓聯合導管溶栓，溶栓后靜脈殘留血栓可進行血栓抽吸，并盡量清除，狹窄明顯者進行球囊擴張；通過上述治療，血管仍有超過50%狹窄或造影劑滯留者，立刻植入支架，可以取得更好的近期及遠期療效。綜合介入治療是股髂靜脈血栓的優先選擇方式。（2）對經濟條件較差、不愿接受綜合介入治療者，采取腘靜脈置管溶栓，對股髂靜脈血栓，尤其是股靜脈血栓也有較好效果，能夠獲得優于包括抗凝、足背靜脈溶栓在內的保守治療效果。

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