非脫垂困難子宮經(jīng)陰道與腹腔鏡輔助陰式全切術(shù)的臨床效果及手術(shù)前后睡眠質(zhì)量比較

丁偉芳　李立安　李紅霞

(1 北京水利醫(yī)院，北京，100036; 2 中國人民解放軍總醫(yī)院，北京，100039; 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京，100038)

子宮肌瘤、子宮腺肌癥等均是婦科常見疾病，給患者帶來了身體上及精神上的負(fù)擔(dān)，癥狀較輕者可行保守性治療，保守性治療不能緩解癥狀者則須通過外科手術(shù)治療，年齡較大并無生育要求者可行全子宮切除術(shù)。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)被普遍應(yīng)用于子宮的切除術(shù)中，較開腹手術(shù)保護(hù)了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡，對(duì)腹腔干擾少，損傷小[1]。有報(bào)道指出，現(xiàn)今腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已非常成熟，鏡下視野廣泛、清晰;手術(shù)能量器械安全、有效，LAVH成為目前最為微創(chuàng)、最符合循征原則的手術(shù)方式[2]。既往認(rèn)為盆腔有手術(shù)史者或大子宮者為陰式手術(shù)的禁忌，此類統(tǒng)稱為非脫垂困難子宮，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)及操作技術(shù)的提高，非脫垂的困難子宮已不再是經(jīng)陰道手術(shù)的禁忌。本研究通過比較非脫垂困難子宮經(jīng)陰道全切與腹腔鏡下輔助陰式全切的臨床療效，探討非脫垂困難子宮經(jīng)陰道全切的可行性及優(yōu)勢(shì)。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1月至2016年6月于解放軍總醫(yī)院因良性疾病行子宮全切的患者的臨床資料。病例入組標(biāo)準(zhǔn):1)既往有盆腔手術(shù)史并且子宮體積≥8周，或沒有盆腔手術(shù)史且子宮體積≥12周;2)術(shù)前充分評(píng)估討論可行微創(chuàng)手術(shù);3)入組的患者均患有子宮肌瘤或者子宮腺肌癥，或同時(shí)合并這2種疾病;4)術(shù)前所有患者1年內(nèi)均行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，有不規(guī)則出血者均行診斷性刮宮，排除內(nèi)膜病變。按照患者手術(shù)方式的不同，將患者分為TVH組56例和LAVH組77例。TVH組:行經(jīng)陰道子宮全切術(shù)56例，平均年齡(46.27±4.18)歲，超聲測(cè)定子宮體積為(10.52±2.78)孕周;LAVH組:行腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)77例，平均年齡(47.26±5.56)歲，超聲測(cè)定子宮體積(10.29±2.98)孕周。2組均有個(gè)例患者子宮體積大小約為18周。2組患者年齡、子宮體積的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1 d均服用聚乙二醇電解質(zhì)散并于22:00開始禁食。

1.2.2麻醉方法均采用全身麻醉。

1.2.3手術(shù)方法TVH的手術(shù)方式:將生理鹽水注入陰道膀胱間隙、宮頸膀胱間隙、宮旁間隙，以大手術(shù)刀切開陰道黏膜，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙達(dá)返折腹膜，銳性剪開子宮直腸窩黏膜及腹膜，應(yīng)用血管閉合系統(tǒng)鉗夾閉合骶韌帶、主韌帶、子宮血管、圓韌帶及卵巢固有韌帶，并在子宮側(cè)剪斷，如果子宮過大，可先將子宮部分離斷，然后將子宮向下牽拉或翻轉(zhuǎn)，暴露圓韌帶、固有韌帶及輸卵管，再依次進(jìn)行處理，也可按削蘋果式縮小子宮體積后取出，或先將肌瘤取出再將子宮取出，最后查無滲血后生理鹽水沖洗盆腔后，1～0可吸收線連續(xù)縫合腹膜及陰道黏膜。LAVH的手術(shù)方式:1)腹腔部分:腹腔鏡下利用百克鉗雙極電凝，將輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及雙側(cè)子宮圓韌帶凝固并切斷，打開闊韌帶前后葉，下推膀胱腹膜返折至宮頸峽部下，理宮旁組織，因子宮體積大，一般顯露子宮血管后轉(zhuǎn)行陰道手術(shù)。2)陰式部分:應(yīng)用血管閉合系統(tǒng)撤除舉宮器，同TVH組于前后穹窿注入水墊，宮頸鉗鉗夾并向下牽引宮頸，手術(shù)步驟同TVH組，切開前后腹膜，分次鉗夾、切斷并縫扎宮頸骶、主韌帶及子宮血管，剝出肌瘤或剖開縮小子宮體積自陰道內(nèi)取出。可吸收線全層連續(xù)縫合腹膜及陰道黏膜。3)腹腔鏡再次探查腹、盆腔，生理鹽水沖洗檢查各殘端有無活動(dòng)出血、滲血，并徹底電凝止血，排除氣體，縫合臍部切口并護(hù)創(chuàng)貼外敷切口。

表1　2組子宮全切術(shù)患者一般情況比較

表2　TVH與LAVH組術(shù)中及結(jié)局的比較

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者的一般情況及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥及臟器的損傷，以及術(shù)后住院的時(shí)間，術(shù)后有無發(fā)燒、排氣的時(shí)間以及住院的費(fèi)用，器官損傷分析。手術(shù)時(shí)間以麻醉單記錄為依據(jù);術(shù)中出血量是吸引器中除去沖洗液的量再加上紗布的使用數(shù)量進(jìn)行估算。

1.4PSQI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)分，總分越高，睡眠質(zhì)量越差[6]。

2　結(jié)果

2.12組一般情況比較2組患者的患者的平均年齡、經(jīng)陰道分娩的情況、盆腔手術(shù)情況及子宮大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)中探盆腔粘連情況TVH組與LAVH組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，探討其原因，可能為陰式手術(shù)不進(jìn)入盆腹腔，大部分的粘連不會(huì)被發(fā)現(xiàn)的原因。

2.22組手術(shù)方式術(shù)中及術(shù)后情況的比較TVH組較LAVH組的手術(shù)時(shí)間短(P<0.05)，術(shù)中失血量少(P<0.05)，術(shù)后住院天數(shù)短(P<0.05)，住院費(fèi)用低(P<0.05)。2組接受輸血比例分別為5.4%及14.3%(P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，器官損傷情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。LAVH組術(shù)后出現(xiàn)尿潴留一例及陰道殘端血腫一例，均保守治療痊愈。

2.3手術(shù)前后2組患者睡眠質(zhì)量比較2組患者在術(shù)前數(shù)據(jù)比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后，LAVH組PSQI的分值為(6.53±1.87)，TVH組PSQI的分值為(12.82±3.55)，LAVH組低于TVH組(P<0.05)。見表3。

表3　PSQI法2組的分值比較±s)

2.4器官損傷患者分析2例術(shù)中器官損傷患者均為膀胱受損，其原因?yàn)榕枨火みB情況較為嚴(yán)重而引起膀胱位置的變異，從而導(dǎo)致膀胱的受損。醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)患者損傷后及時(shí)對(duì)其進(jìn)行縫合，縫合后進(jìn)行導(dǎo)尿引流管的放置。見表4。

表4　兩例器官損傷患者基本情況

3　討論

子宮切除術(shù)是治療子宮疾病最常用的手術(shù)方式之一，手術(shù)途徑有TVH、經(jīng)腹部子宮切除、經(jīng)腹腔鏡子宮切除及腹腔鏡輔助下TVH[4]，并且近幾年剖宮產(chǎn)率曾一度呈現(xiàn)居高不下的形勢(shì)，使得有盆腔手術(shù)史的患者比例上升，對(duì)于有盆腔手術(shù)史或大子宮的患者，如何選擇一種有效且傷害小的手術(shù)成為目前婦科醫(yī)生疑慮，隨著近幾年微創(chuàng)深入人心，TVH及LAVH逐漸成為兩大主流。有學(xué)者指出決定子宮全切術(shù)途徑的原則是:在有條件無禁忌的情況下，應(yīng)首選腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，次選陰式子宮切除術(shù)[5]。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、無切口住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且住院費(fèi)用更低，也更適用于肥胖、糖尿病及冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥的患者，并且手術(shù)方式對(duì)盆底功能的影響相對(duì)陰式子宮切除術(shù)較小，根據(jù)術(shù)后脫垂是否發(fā)生，陰式子宮全切術(shù)后脫垂發(fā)病率最低，而筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)后脫垂發(fā)病率相對(duì)偏高，腹腔鏡子宮切除術(shù)(包括腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù))、開腹手術(shù)后脫垂發(fā)病率居中，得出陰式子宮全切術(shù)后脫垂發(fā)生率較其他術(shù)式低，適用于因良性子宮疾病需切除子宮的患者[6-7]。既往盆腔手術(shù)史及非脫垂大子宮為TVH的禁忌證，但近幾年來，國內(nèi)外許多的報(bào)道改變了這一觀念。能否行TVH主要取決于目前盆腔的狀態(tài)、而非前次手術(shù)史種類。從本文所選臨床資料中可知，腹腔鏡術(shù)中探查有盆腔手術(shù)史的患者大多數(shù)為腸系膜或腸管與腹壁及疤痕的粘連，這些粘連勢(shì)必會(huì)對(duì)LAVH造成影響，而分離粘連后創(chuàng)面增加，更容易加重粘連或出現(xiàn)愈合延遲，術(shù)后發(fā)熱等。但是，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在患者腹腔內(nèi)的鏡下視野廣泛、清晰;且術(shù)后護(hù)理和治療措施進(jìn)一步發(fā)展，采用激素聯(lián)合藥物治療，確保患者盆腔中粘連的減少，加快患者康復(fù)。

非脫垂困難子宮經(jīng)陰道全切順利進(jìn)行的一個(gè)重要原因是Ligasure的應(yīng)用，LigaSure是血管閉合系統(tǒng)，其應(yīng)用快速反應(yīng)和智能主機(jī)技術(shù)，輸出高頻電能，以組織反應(yīng)發(fā)生器作為電流和電壓的能量來源，其感覺兩鉗之間將要熔合的組織密度，將信息傳回發(fā)生器，發(fā)生器控制系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整將要釋放能量的多少，然后釋放適當(dāng)?shù)哪芰块]合組織[8]，它可以閉合直徑達(dá)7 mm的血管，而且閉合包含在組織束中的血管時(shí)，無需對(duì)組織束進(jìn)行分離，并且形成的閉合帶可以抵御超過3倍正常人體收縮壓的壓力[9]，閉合帶邊緣的能量側(cè)向熱傳導(dǎo)1～2 mm[9]，其局部無明顯焦痂形成。但是陰式手術(shù)操作位于陰道深處，深部殘端縫扎止血困難，且增加了操作的復(fù)雜程度[10]，術(shù)后縫合不到位或結(jié)扎不牢固容易導(dǎo)致手術(shù)部位出血，且陰道全切術(shù)操作位置較難處理術(shù)后出血，增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。更為關(guān)鍵的是，在子宮較大，操作空間小，陰道條件欠佳時(shí)更增大了手術(shù)操作的難度[11]。

結(jié)果顯示，兩例術(shù)中器官損傷患者均為膀胱受損，其原因?yàn)榕枨火みB情況較為嚴(yán)重而引起膀胱位置的變異，從而導(dǎo)致膀胱的受損。醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)患者損傷后及時(shí)對(duì)其進(jìn)行縫合，縫合后進(jìn)行導(dǎo)尿引流管的放置。為避免或減少并發(fā)癥，適宜采用腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)方式。本次研究中，大子宮患者術(shù)中出血量均處于組內(nèi)較高水平，增加了手術(shù)難度，但未見器官受損癥狀，建議臨床手術(shù)中采用止血措施，防止患者因手術(shù)中過量失血產(chǎn)生昏厥等癥狀。

在本次實(shí)驗(yàn)中術(shù)后LAVH組PSQI的分值為(6.53±1.87)，TVH組PSQI的分值為(12.82±3.55)，LAVH組低于TVH組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，LAVH組患者的睡眠質(zhì)量較高，原因可能是與LAVH術(shù)后創(chuàng)傷較小，因手術(shù)導(dǎo)致的炎性反應(yīng)水平較低等[12]因素相關(guān)。

綜上所述，經(jīng)過詳細(xì)的術(shù)前檢查、正確的評(píng)估及充分的準(zhǔn)備，大部分非脫垂困難子宮經(jīng)腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)較陰道子宮全切術(shù)是安全可行的，并且較有明顯的優(yōu)勢(shì)，其中術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)，熟練程度以及手術(shù)器械都是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。

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