超聲測量羊膜絨毛膜厚度在預測早產價值中的應用

周鳳英，耿聰，張小田，張慧，陳娟，李媛

北京市朝陽區婦幼保健院 超聲科，北京 100021

引言

早產嚴重威脅新生兒的健康，它是僅次于肺炎引起5歲以下兒童死亡的第二大主要原因，2012年WHO公布全球早產率達11.1%，并呈上升趨勢[1]。因此能夠及早的預測早產發生，對其進行積極干預和治療對臨床工作具有重要的指導意義[2]。目前，超聲測量宮頸長度及宮頸形態在早產預測中發揮了重要作用[3-6]。此外，相關研究已經證實，宮內感染或炎癥也與早產相關，而宮內感染主要位于或接近胎膜。胎膜炎癥可以引起胎膜厚度的增加，進而引發早產。然而通過超聲測量胎膜厚度（即胎膜絨毛膜的厚度）的檢查方法預測早產在國外鮮有報道，國內更是一片空白。本文研究了超聲測量AMT預測早產的作用，為預測早產指標提供診斷依據。

1　資料與方法

1.1　研究對象

從2016年3月～2017年3月入我院建檔并分娩的1600例孕婦中，選擇100例在21～22、25～26及30～34孕周間進行AMT測量的孕婦。所有孕婦簽署知情同意書，對本研究有知情權，且經過我院醫學倫理委員會批準。納入標準：① 孕婦無精神障礙，能夠正常的溝通與交流；②所有孕婦均為單胎，孕婦年齡在23～33歲。③ 在本院建檔孕18～36周。排除標準：① 雙胎及多胎妊娠者；② 羊水過少者；③ 羊膜與絨毛膜沒貼在一起者，宮頸環扎術后者。

1.2　儀器與方法

1.2.1設備類型

選擇通用公司生產的產科超聲機E8、E10。

1.2.2探頭類型

腹部探頭，頻率1～5 MHz，條件允許可選擇容積探頭（頻率更高4～8 MHz），常規觀察胎兒各器官發育，測量胎兒生物物理參數，評價胎兒生長發育情況。

1.2.3胎膜測量方法

測量方法如下：① 選用腹部探頭垂直于孕婦腹壁；② 測量AMT位置選擇靠近胎盤臍帶入口宮頸方向小于等于3 cm處；③ 局部圖像放大至圖像占屏幕3/4；④ 測量兩層膜狀結構（羊膜與絨毛膜）外緣，測量3遍取平均值。測量方法，見圖1。

圖1　胎膜測量影像圖

1.3　統計學方法

利用SPSS 17統計軟件分析，計算數據以（x-±s）表示，實施t檢驗，百分比數據比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　孕婦早、中、晚孕周中所測量的AMT的比較

100例孕婦在21～22、25～26周及30～34周均測量AMT，分別為：（1.17±0.17）、（1.29±0.21）、（1.44±0.29）mm。兩兩比較，P＜0.05，均有統計學意義（圖2）。

2.2　早、中、晚孕周胎膜厚度足月分娩與早產比較

21～22周孕婦500例，正常孕周475例，早產25例。正常孕周孕婦的AMT（1.17±0.16）mm，早產孕婦的AMT（1.24±0.18）mm，P值0.47 ＜0.05，差異有統計學意義（表1）。

25～26周500例，正常孕周459例，早產41例，正常孕周孕婦的AMT（1.24±0.21）mm，早產孕婦的AMT（1.34±0.21）mm，P值0.002＜0.05，差異有統計學意義。

圖2　一孕婦在孕周22周(a)、26周(b)和30周(c)的胎膜厚度影像

30～34周500例正常孕周473例，早產27例，正常孕周孕婦的AMT（1.36±0.24）mm，早產孕婦的AMT（1.47±0.22）mm，P值0.02＜0.05，差異有統計學意義。

3　討論

世界衛生組織規定孕周不滿37周分娩即為早產，中國根據國情把滿28周但不滿37周的分娩定義為早產[7]。2012年WHO公布全球早產率達11.1%，并呈上升趨勢，在我國約10%[1]。早產兒各種發病率和病死率比足月兒高，其醫療費用高出10倍以上，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔[7]。臨床雖然對早產兒的病因及預測方法進入了深入的研究并取得了顯著進展，但早產發生率仍較高，能夠預測早產及避免早產的發生仍是目前面臨的重要課題。

早產的原因很多，其中宮內感染是引起早產的最常見最重要危險因素之一，約25%～40%的早產與宮內炎癥相關。感染可激活免疫系統發動產力導致早產[8]，另外微生物感染后引起局部組織的炎性反應和免疫應答，造成絨毛膜羊膜炎，導致胎膜早破，引起早產，未足月胎膜早破發生率為2.0%～3.5%[9]。

絨毛膜羊膜炎形態學特點是中性粒細胞浸潤絨毛膜，絨毛膜羊膜炎組織學分期根據炎癥細胞浸潤程度分3期：Ⅰ期，中性粒細胞浸潤絨毛膜板深度達1/2以上；Ⅱ期，中性粒細胞浸潤全層絨毛膜板和（或）羊膜；Ⅲ期，壞死性絨毛膜炎伴羊膜上皮壞死[10]。

表1　不同孕周各500例胎膜厚度足月分娩與早產對比分析

根據是否有臨床癥狀分為急性絨毛膜羊膜炎和組織學絨毛膜羊膜炎。急性絨毛膜羊膜炎臨床癥狀包括發熱、母體或胎兒心動過速、子宮壓痛、羊水異味，后者沒有任何臨床表現只在顯微鏡檢查胎盤病理時發現絨毛膜羊膜炎，且其發生率后者是前者的2～3倍[11]。因此，通過測量絨毛膜羊膜的厚度來預測絨毛膜羊膜炎的可能性是可行的。

超聲在胎膜領域的研究很少，本研究發現，超聲圖像放大技術測量胎膜厚度簡便易行，重復性好可預測早產的發生。但超聲檢查是一個動態追蹤的過程，且AMT超聲測量圖像受多種因素的影響：① 超聲診斷儀的分辨度及合適的探頭和操作模式可能影響AMT的測量[12]；② 胎盤的位置對AMT的測量無影響[13]。但胎兒體位、羊水多少、選擇測量胎膜厚度的位置及AMT測量游標尺放置位置對測量結果也有一定的影響。因此，胎膜厚度的測量選擇在靠近子宮頸的位置，原因是微生物在宮內發生上行感染的機會更大，另外采取圖像局部放大測量相對容易。但是圖像放大后標尺點定位及人工測量都會存在一定誤差，所以要求每次測量兩層膜狀結構（羊膜與絨毛膜）外緣，測量3遍取平均值以盡可能的減少誤差。為了提高AMT超聲測量圖像質量的準確性，這需要大家今后做進一步深入的研究，制定統一標準和規范化培訓，并且每一位操作者應在操作過程中注意技術要點并重視規范存圖，保證AMT測量的準確性。

目前國內外學者對超聲預測早產的方法有測量宮頸長度、宮頸形態及對宮頸軟硬度進行分析判斷[14]。超聲測量宮頸長度及宮頸形態是目前臨床預測早產最常用的手段[3-5]，K?bbing等[15]認為宮頸彈性應變率比值大于0.89與早產發生率明顯相關。通過本項研究對不同孕周的胎膜厚度測量進行統計學分析發現，胎兒早產發生率與胎膜厚度呈正相關，其研究結果與國內外文獻報道基本相同[16-17]。同時還發現，隨著孕周增大，胎膜厚度逐漸增厚，這與國外文獻報道相符[13]，超聲測量胎膜厚度不需特殊準備，可重復性好，操作簡單易行，對于預測早產是一個很好的指標。

超聲測量胎膜厚度簡單易行，重復性好，胎膜厚度隨著孕周增大而增厚，并且根據胎膜厚度可以預測早產的發生。

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